医疗机构输血科（血库）审核申请执业登记书医疗机构名称： 申请日期： 受理机构： 受理日期： 二○一四年 月 日填 写 说 明一、 申请执业登记书各项内容，必须实事求是，体现要明确、严谨，笔迹要清晰易辨。二、 本申请执业登记书一式 2 份，用 A4 纸打印，并于左侧装订成册。三、 受理机构请填写：四、 医疗机构基本状况科室联系人请填写：输血科（血库）负责人姓名五、 本申请执业登记书应附以下资料一式 2 份：1.医疗机构执业许可证（复印件）并盖章；2. 输血科（血库）功效区建筑平面图（标注功效区面积）；3. 输血科（血库）各项工作制度。一、医疗机构基本状况名称性质□综合性医院 □专科医院 其它： 医院等级 级 等 其它： 单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话科室联系人联系电话电子邮箱传 真总占地面积 平方米床位数 张在编人员 人对应诊疗科目登记状况对应科室设立状况二、设立输血科（血库）科室基本状况检查科基本状况检查科成立时间科室职工数检查师 人，检查士 人，医师人，护士 人。输血科（血库）基本状况输血科（血库）成立时间现在输血科（血库）工作人员数检查师 人，检查士 人，医师人，护士 人。现在输血科（血库）的建筑面积三、输血科（血库）负责人简况姓 名性 别出生年月学历、学位职 称职 务专 业专 长执业医师（检查师）资格证书编号联系电话电子邮箱简况：四、输血科（血库）工作人员基本状况姓名性别年纪学历职称/职务专业从事本专业时间医师或检查师（士）证书编号与否在上级医院培训 3 个月以上五、输血科（血库）仪器设备清单仪器名称型号产地数量初始使用时间六、真实性声明本人承诺所提供的资料真实、有效。科室负责人（签字）： 医院法定代表人（签字）： 单位公章 月 日七、审核执业登记经审核检查，（ ）输血科（血库）符合卫生部《医疗机构临床用血管理方法》（试行）、《临床输血技术规范》、省卫生厅《吉林省医疗机构输血科（血库）基本原则（）》的有关规定，予以输血科（血库）诊疗科目执业登记。单位公章 月 日
