受理日期 年 月 日 受理号 BSL-BSL-2 实验室及活动备案申请表实验室设立单位全称（盖章）： 实验室名称： 备案生物安全实验室等级： □ BSL-1 □BSL-2 法定代表（签字） 实验室负责人（签字） 填报日期： 广西壮族自治区卫生厅制填 表 须 知1、本表合用于自治区 BSL-1、BSL-2 实验室及其实验活动的备案。2、填表人应使用 A4 纸打印，一式两份，并附电子版。3、实验室的设立单位汇总本单位内部全部有关实验室的备案材料后，统一报送至相关的卫生行政部门进行备案。单位内部实验室的划分由单位自行拟定。4、本表未经实验室设立单位的法人代表签名无效。5、备案登记编号由同意单位编写。6、如果实验室负责人为同一人，使用者也为同一组人，实验活动内容相近，可作为一种实验室合并备案。7、两个实验室位于不同楼层或两者之间相隔较远，不适宜作为同一实验室合并备案。8、实验室功效明确不同：如一种做细菌，另一种做病毒，则不适宜作为同一实验室合并备案。9、生物安全一级实验室备案登记编号由“Ⅰ＋年度（2 位）＋市代码（2 位）＋次序号（4 位）”构成，生物安全二级实验室备案登记编号由“Ⅱ＋年度（2 位）＋次序号（4 位）”构成。各市代码为：南宁市 01、柳州市 02、桂林市 03、梧州市 04、玉林市 05、百色市 06、钦州市 07、河池市 08、北海市 09、崇左市 10、来宾市 11、贺州市 12、贵港市 13、防城港市 14。如南宁市第 1 个生物安全一级实验室备案登记实验室编号为：Ⅰ；柳州市第 135 个二级实验室备案登记实验室编号为：Ⅱ。申请备案实验室基本状况 1单位名称组织机构代码单位通讯地址邮政编码上级主管单位单位法人代表实验室名称实验室备案等级□BSL-1 □BSL-2实验室通讯地址邮政编码实验室具体方位实验室负责人联系电话传真E-mail实验室工作人员状况（含负责人）姓名职称年纪与否持证 2职责人员统计总人数高级中级初级其它实验室启用时间年 月 日实验室使用目的 1.病原检测( )；2.教学( )；3.临床诊疗( )；4.生产( )；5.科学研究( )；6.其它（注明： ）。实验室使用频率 1.不大于 100 天/年( )；天/年( )；天/年( )；4.不不大于 300 天/年( )备案单位确保书本备案表中所申报内容和所附资料均真实、有效。如有不实之处，我单位愿负对应法律责任，并承当由此造成的一切后果。法定代表人（签字）：实验室负责人（签字）：单位（盖章）： 年 月 日县（区）卫生局审查意...
