许可证编号：生鲜乳收购许可证申请书（样本) 收购站名称： ** 公司 * * 生鲜乳收购站 收购站负责人： 张三 联系电话： 136***** 传 真： 77****** 收购站地址： 遂溪县 ** 镇 *** 场 邮 编： 5243** 申证类型： □初次 □换证 开办单位名称： ** 公司 （公章）开办单位法定代表人： 李四 收购生鲜乳种类：□牛乳 □水牛乳 □羊乳 收购地区范畴： 遂溪县 ** 镇 申请日期： 年 月 日 广东省农业农村厅 制二○一九年填 写 说 明一、本申请书格式由省农业农村厅统一规定。封面许可证编号由县级畜牧兽医部门同意发证后统一编写。编号由中文和阿拉伯数字构成，共14位，首位是“粤”，第2 位至第7 位是县级行政区域代码；第8 位至第11位为年份号，并加括号；第12位至第14位为次序号。 二、本申请书由收购站填写，需用A4纸双面打印，笔迹清晰，内容真实精确。 三、需上报的其它材料： 1.生鲜乳收购站平面图和周边环境示意图； 2.开办者的营业执照复印件和法定代表人身份证明复印件；3.收购站负责人身份证明复印件； 4.从业人员的培训证明和有效的健康证明复印件； 5.卫生管理和质量安全保障制度； 6.申请换证的，还需附上原《生鲜乳许可证收购证》。四、申报单位将申请书和以上材料装订成册，一式二份，上报县级畜牧兽医部门一份，自留存档一份（也可由县级畜牧兽医部门自行规定）。发证后，县级畜牧兽医部门将《生鲜乳收购许可证》复印件，分别报省级和地市级畜牧兽医部门各一份。五、此表合用于初次申请和换发《生鲜乳收购许可证》。声 明1.本人对《乳品质量安全监督管理条例》和农业农村部《生鲜乳生产收购管理方法》已充足理解。2.本申请书所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿承当一切后果及有关法律责任。3.本单位（人）已准备就绪，可随时接受生产条件现场审核。 开办单位法定代表人签名 （开办单位公章）收购站负责人签名 年 月 日表1 基 本 状 况 收 购 站 名称**公司**生鲜乳收购站员 工 人 数** 人收 购 地 区（ 养 殖场 ）收 购 规 模（ 吨 /日 ）开 办 单 位 和 收 购 站 状 况 介 绍 ：表 2 工作人员状况序号姓 名工作岗位职务/职称学历所学专业获证书（健康证明）时间、种类及编号发证机关表 3 挤奶、冷却、冷藏、保鲜设施和低温运输设备清单序号设备名称规格型号核心技术性能指标数量生产厂家出厂日期使用日期表 4 化验、计量、检测仪器设备清单序号仪器设备名称规格型号数量核心技术性能指标生产厂家出厂日期使用日期
