劳动与社会保障专业医保方向社会保障系社会医疗保险稽核劳动与社会保障专业医保方向社会保障系章次目录•第一篇总论•第二篇社会医疗保险第五章社会医疗保险的改革与发展第六章社会医疗保险基金的筹集第七章社会医疗保险费用的支付方式第八章社会医疗保险稽核第八章社会医疗保险稽核第九章社会医疗保险监管•第三篇商业医疗保险劳动与社会保障专业医保方向社会保障系第八章社会医疗保险稽核第一节医疗保险基金稽核概述第二节医疗保险基金筹集的稽核第三节医疗保险基金支付的稽核劳动与社会保障专业医保方向社会保障系第一节医疗保险基金稽核概述一、概念医疗保险基金稽核是指医疗保险的经办机构（医保中心）依法对医疗保险费缴纳情况和参保人员享受医疗保险待遇情况进行的核查，包括对定点医疗机构、定点零售药店履行医疗保险合同情况及个人门急诊报销等情况进行检查，督促其认真履行合同，严格按规定执行，对弄虚作假骗取医疗费的行为予以制止和纠正。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系二、医保稽核的内涵1．医保稽核的目的•医保稽核的目的是维护国家和地方政府有关医保的政策法规，查处违规行为，确保医保保费应收尽收，维护参保人员的合法权益，确保医保待遇严格按政策规定标准执行，确保医保事业的顺利发展。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系2．医保稽核的依据医保稽核的依据是国家和地方政府制定的各项医保政策法规、企业财务通则、会计准则、会计制度和劳动工资制度等。其中，国家和地方政府制定的各项医保政策法规是医保稽核的主要依据。它是医保经办机构实施稽核、审理定型和对违规行为进行处理的重要依据。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•医保稽核的主要依据包括三个层次：•第一个层次是法律依据，医保作为广大职工的一种基本福利，适用于《劳动法》；•第二个层次是法规依据，医保作为社会保险的一种，适用于《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险稽核办法》（以下简称《稽核办法》）等；•第三个层次是政策依据，即国家和各级劳动部门制定的关于医保的基本政策规定，包括《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目范围和》、《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》、《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》等。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系3．医保稽核的主体•医保稽核的主体是医保经办机构，即医保基金管理中心。•医保中心代表国家行使稽核权利，依据国家有关医保的法律法规及相应政策规定，对参保单位的参保人数、缴纳保费及代扣代缴情况、医保基金的支付情况等进行监督检查，体现了参保人员的根本利益，具有强制性的特征。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•医保稽核主体有三个层次的含义：•第一个层次是县级以上医保经办机构；•第二个层次是县级以上医保经办机构的稽核部门；•第三个层次是医保经办机构的稽核人员。然而，三个层次的主体在实施医保稽核管理的具体活动中有着不同的地位，承担不同的责任。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•县级以上医保经办机构是负责承办医保具体业务的法定机构，是在国家登记机关依法注册设立并能够独立承担民事和刑事责任的法人组织。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•县级以上医保经办机构的稽核部门是医保经办机构内部指定承办医保稽核业务的内设部门，其各项工作和业务活动向医保经办机构负责，对外不承担法律责任。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•医保稽核人员是与医保经办机构正式建立人事关系或人事合同关系并具体从事医保稽核业务工作的专业人员，其各项工作向所在医保经办机构和稽核部门负责，对外不独立承担法律责任。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系4．医保稽核的客体•医保稽核的客体是参保单位及参保个人履行足额缴纳医保保费情况、代扣代缴职工个人缴费情况以及享受医保待遇情况。劳动与社会保障专业医保方向社会保障系•参保单位和个人的缴费行为与参保单位的职工人数、工资支出及职工个人的工资收入是紧密联系在一起的。享受医保的待遇标准与其缴费时间、缴费金额、标准也是紧密相连的。因此，医保稽核就是对参保单位...
