十大病例专题报告病例目录:一、肝癌一、肝癌二、肾盂肾炎二、肾盂肾炎三、肾小球肾炎三、肾小球肾炎四、糖尿病四、糖尿病五、类风湿性关节炎五、类风湿性关节炎六、脑梗塞六、脑梗塞七、休克七、休克八、上消化道出血八、上消化道出血九、脑出血九、脑出血十、心率失常十、心率失常一、肝癌1、概述:原发性肝癌,简称肝癌,是指肝细胞和肝内胆管细胞所发生的肿瘤。本病是我国常见的恶性肿瘤之一,在消化道恶性肿瘤死亡率仅次于胃癌,食管癌,居第三位。可发生于任何年龄,以40~49岁为最多,男女比例为2~5:1。2、病因:原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚,目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程,受环境和因此双重因素影响。流行病学及实验研究资料表明,乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。3、临床表现:(1)症状:早期肝癌常症状无特异性,中晚期肝癌的症状则较多,常见的临床表现有肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦,进行性肝大或上腹部包块等;部分患者有低热、黄疸、腹泻、上消化道出血;肝癌破裂后出现急腹性腹膜炎表现等。也有症状不明显或仅表现为转移灶的症状。(2)体征:早期肝癌常无明显阳性体征或仅类似肝硬化体征。中晚期肝癌通常出现肝脏肿大、黄疸、腹水等体征。此外,合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水肿等。发生肝外转移时可出现各转移部位相应的体征。(3)并发症:常见的有肝性脑病、上消化道出血、肝癌破裂出血、继发感染等。4、检查:(1)肝癌血清标志物检测:①血清甲胎蛋白(AFP)测定:对诊断本病有相对的特异性。放射免疫法测定持续血清AFP≥400μg/L,并能排除妊娠、活动性肝病等,即可考虑肝癌的诊断。临床上约30%的肝癌患者AFP为阴性。如同时检测AFP异质体,可使阳性率明显提高。②血液酶学及其他肿瘤标志物检查:肝癌患者血清中γ-谷氨酰转肽酶及其同功酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同功酶可高于正常。但缺乏特异性。(2)影像学检查:①超声检查:可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓,其诊断符合率可达90%。②CT检查:具有较高的分辨率,对肝癌的诊断符合率可达90%以上,可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。③MRI检查:诊断价值与CT相仿,对良、恶性肝内占位病变,特别与血管瘤的鉴别优于CT。④选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查:对血管丰富的癌肿,其分辨率低限约1cm,对<2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%。⑤肝穿刺行针吸细胞学检查:在B型超声导引下行细针穿刺,有助于提高阳性率。5、诊断要点:根据肝癌史及肝区疼痛、消瘦等表现,应做APF测定及超声检查、CT等检查,必要时在超声或CT引导下,行肝穿刺活检,以便确定诊断。6、治疗要点:肝癌的治疗有赖于病变的范围、有无肝硬化以及肝功能失代偿的程度。及早发现小肝癌并及早手术治疗是提高肝癌生存率的关键。(1)手术治疗:手术切除仍是目前根治本病的最好方法,适合手术者应及早手术切除。开腹后不适于切除,可作肝动脉插管进行局部化学药物灌注治疗,效果优于全身治疗;也可作肝血流阻断术、或采用液氮冷冻或激光治疗肿瘤。在肿瘤不适于切除且无肝外转移的患者,也可考虑肝移植。(2)化学治疗:常用药物为顺铂、阿霉素、替加氟等。全身化疗效果较差且副作用较大,采用肝动脉插管局部化疗能明显提高疗效。肝动脉栓塞化疗是肝癌非手术治疗中的首选方法,有较好疗效。方法是经皮穿刺股动脉,X线透视引导下将导管插至肝动脉及其分支后,注射抗癌药及栓塞剂(常用明胶海绵碎片和碘化油),使之发挥持久的抗癌作用。(3)放射治疗:本病对放疗效果不佳,目前趋向用放射治合并化疗。(4)其他治疗:中医治疗及免疫治疗(如用干扰素、白介素2、肿瘤坏死因子等)可起巩固和增强疗效的作用。另外,综合治疗即对中期肝癌采用肝动脉栓塞化疗,加上放疗,免疫治疗,使肿瘤缩小再进行手术切除。还有局部治疗,采用超声引导下进行,经皮肝穿刺将无水乙醇注射肿瘤中,使瘤细胞脱水、变性及凝固坏死达治疗目的,对较小肝癌有根治效果。尚有射...