下载后可任意编辑委托编号：MZGY- 客 户信 息委 托 单位 (委联系电话通 讯 地址传 真联 系 人邮政编码样 品信 息名称数量样品是否符合检验要求：□是□否试毕样品处理意见□取回未损耗样品 □委托处理 其他：来样方式□ 要求检测机构采样 □ 委托方送样 □ 行政执法部门送样采 样信 息采样地点采样人员采样时间其 他检测要求检测项目检测性质□ 委托检测（下结论） □ 委托检测（出检测数据） □其他是否同意分包□ 委托方同意分包 □ 委托方不同意分包报告提取□ 自取 □ 邮寄 □ 中心送达双方合约1. 委托方对所提供的一切资料、信息和实物的真实性负责，并提供必要合作，所需检测费用由委托方支付。2. 本公司保证检验公正性，仅对送检样品负责，并对委托单位所提供的实物和技术资料保密。3. 一般样品留样期为30天，特别样品及不宜保留的另定。超过留样期的样品本中心不负保管责任。4. 此委托书一式两联，第二联作为委托方提取检验报告的依据。委托单位代表签名： 本公司业务负责人签名：以下由业务人员填写样 品 编号样品状态检 测 费用出具报告时间公 司 地址收 样 人邮 编联系电话下载后可任意编辑
