下载后可任意编辑民乐县家庭医生签约服务协议甲方： （医疗机构) 家庭医生团队成员： 责任医生： 执业类别： 电话： 乙方（户主）： 现住址： 电话： 身份证号码: 户成员数： 名 购买服务包种类： 为充分发挥基层卫生服务网作用，促进基层医疗卫生服务向健康管理转变，逐步构建科学合理就医新秩序，增强群众对基本卫生服务的获得感，本着平等、自愿、就近的原则，经双方协商，现乙方自愿向甲方申请开展家庭医生签约服务并签订本协议。 一、服务内容：以基本医疗、公共卫生、健康管理为主要内容，围绕全生命周期的健康需求，设计 1+X 个性化初级、中级签约服务包，充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的作用，在为普通居民提供免费的基础服务包基础上，签约居民根据个人健康状况，购买符合自身保健需求的个性化服务包，提供差异化健康管理服务。具体内容参考“民乐县家庭医生签约服务项目及收费标准”。二、服务费用收费标准：根据签约居民健康状况，免费提供基础签约服务包，个性化初级、中级服务包费用由医保和个1下载后可任意编辑人共同承担，家庭医生签约服务团队根据服务包内容为签约居民提供约定的服务。在服务包内容项目以外，签约居民在门诊、住院过程中发生的费用根据相关标准收取费用，保障签约居民切身利益。特需服务包根据签约内容，在低于标准定价的基础上有双方协商后确定价格，费用全部由个人承担。三、甲乙双方的职责、权利和义务（一）甲方职责和义务赔1.利用县-乡-村三级服务网络为乙方开展服务宣传，设立签约服务宣传专栏，发放相关宣传资料，公示签约服务政策、流程、内容、团队等。2.在协议签订时，应充分告知乙方约定的服务内容、服务方式、服务标准、期限和权利义务、医疗风险等信息，为每户签约家庭送达签约服务联系卡。 3.在签约年度内向乙方提供约定的服务内容。4.严格根据《国家基本公共卫生服务法律规范》、基本医疗服务法律规范等医疗卫生服务法律规范提供服务。5.开展上门医疗服务时，要充分告知乙方医疗风险，并征得乙方同意后，方可提供上门医疗服务，并开具规定的收费票据。6.负责家庭医生团队监督管理和绩效考核。7.根据国家有关法律法规，保护乙方个人和家庭成员隐私。（二）乙方权利和义务2下载后可任意编辑1.自愿申请甲方提供家庭医生签约服务。2.年度内只能与一名家庭医生签订服务协议，并对协议签订时提供的证件、资料的合法性和真实性负责。成员姓名性别年龄身份证号码电 话服务类别...
