生育津贴(一次性生育补贴金)申领表申领单位:(盖章)单 位 医 保 代 码 单位名称 单位月平均缴费工资 申领人姓名 申领人 身份证号码 参保时间 配偶姓名 配偶身份证 号 码 工作单位或户口所在地 分娩或终止妊娠类别 胎次或终止妊娠序次 分 娩 或 终 止妊娠时间 产假日期 年 月 日至 年 月 日法定天数 有关材料审核材 料 名 称审核成果备 注(1)医疗保险手册 (2) 生育证 (3)婴儿出生证 (4)独生儿女父母光荣证 (5)夫妻双方身份证 (6)结婚证 (7)住院病案首页复印件(加盖医院章) (8)诊疗证明书 (9)住院费用明细发票 (10)男职工配偶无工作单位,无经济收入证明(由户口所在地村或社区委员会出具) (11)失业女职工的《失业保险金领取证》 注:所需资料(一式一份)1、正常生育:(1)(2)(3)(4)(5);2、终止妊娠:(1)(5)(6)(8)及妊娠 B 超单;3、男职工配偶:(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10);4、失业女职工:(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11)上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和复印件,(8)(9)(10)需提供原件。单位填报人: 联系电话:审核人: 审核时间:此表可到下载