北京市工伤劳动能力鉴定申请表 市（ 区县）（ 年）劳鉴第 号工伤职工信息姓名： 性别: 年纪：近期一寸免冠彩色照 片身份证件类型：1.居民身份证□ 2.其它□证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话：(手机) (固话)联系地址： 邮编：□□□□□□认定工伤决定书编号： 工伤证号：受伤害部位及职业病名称：用人单位信息单位名称：联系地址： 邮编：□□□□□□联系人： 联系电话：(手机) (固话)申报事项确认申请鉴定因素：1.工伤评残□ 2.延长停工留薪期确认□ 3.配备辅助器具确认□ 4.其 它□申请鉴定类型：1.初次鉴定□ 2.再次鉴定□ 3.复查鉴定□ 4.委托鉴定□ 申请主体：1.用人单位□ 2.工伤职工或者近亲属□ 3.社会保险经办机构□诊治医疗机构：1.受伤及诊治过程简述：2.现在状况：注意事项：一、申请工伤劳动能力鉴定申请，应提交下列材料： （一）《认定工伤决定书》原件和复印件； （二）有效的医疗诊疗证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检查报告等完整有效的病历材料； （三）居民身份证或社会保障卡等其它有效身份证明原件和复印件； （四）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；（五）劳动能力鉴定委员会规定提供的其它材料。二、身份证件类型、申请鉴定因素、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打 √选择。三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明与否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容与否真实，并由本人签字。本人因身体因素不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。四、用人单位意见栏应写明与否同意劳动能力鉴定，表中所填内容与否真实，并加盖单位公章。五、填表请用钢笔或签字笔，笔迹工整。工伤职工本人意见 签 字 年 月 日 用人单位意见 盖 章 年 月 日备注
