2025年病人授权委托书VIP免费

尉氏县中医院授权委托书患者姓名性别年纪病历号委托人（患者本人）： 性别 年纪 有效证件号码： 住址： 受托人： 性别 年纪 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系： □配偶 □儿女 □父母 □其它近亲属 □同事 □朋友 □其它 本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊疗治疗过程中需要订立的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并推行对应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人订立同意书后所产生的后果，由患者本人承当。 患者签名： （手印） 年 月 日 受托人签名： （手印） 年 月 日