无锡市公司工伤退休人员个人状况记录表(一)移交单位(用人单位)： 单位代码： 编号：姓 名性别民族籍贯出生年月照片身份证号码个人代码党派参加工作时间退休时间工龄文化程度户口地址联系电话居住地址邮政编码本人状况所属街道代码所属社区代码时间工作单位职务本人技能（特长）本人主要简历家庭主要成员情况姓名性别年纪关系工作单位及职务联系地址联系电话供养直系亲属状况（待审核）姓名性别与公司工伤退休人员关系户口性质联系电话现居住地址 阐明：1、本人状况选填：①鳏寡孤单人员（无生活自理能力）②特困人员（低保对象）③重长病人员（1-3 级精神病）④建国前参加革命工作人员⑤享有工伤保险待遇人员⑥省市以上劳动模范。2、按所属区、街道、社分辨别填写。3、一式二份填报。无锡市公司工伤退休人员个人状况记录表(二)发生工伤时间(职业病初诊时间)工伤认定书编号伤残等级伤残津贴金额（元）（伤残抚恤金）护理依赖程度护理费金额（元）医疗依赖(含辅助器具名称)近来一次辅助器具配制日期养老金金额（元）个人与单位关系的解决意见个人签字单位意见 （盖 章）备 注阐明：1、养老金金额、伤残津贴金额和护理费金额为填表时的应发金额。2、经劳动能力鉴定委员会鉴定需要护理的，应在“护理依赖程度”一栏写明完全护理依赖、大部分护理依赖或部分护理依赖。
