深圳市生育保险津贴申请表编号：基本信息用人单位申请职工姓名张三身份证件号码4 4 5 1 2 1 1 * * * * * * * * * * *社会保障卡号6998*******联系电话1866239****单位名称深圳市*****公司单位编码612***职工本人申请姓名身份证件号码社会保障卡号联系电话申请项目（可多选）生育产假☑顺产□难产□生育多胞胎（ 胞胎）□流产（未满 4 个月）□流产（满 4 个月）计划生育手术休假□取出宫内节育器 □放置宫内节育器□输卵管结扎术 □输精管结扎术□输卵管复通术 □输精管复通术支付信息开户银行建设银行开户名银行帐号621700*****本单位（人）对以上所提供的信息确认无误并已知晓有关状况。经办人/申请人签字： 李四 单位盖章： 201*年 * 月 * 日阐明：1、用人单位申请待遇的，基本信息填“用人单位申请”栏；职工本人申请待遇的，基本信息填“职工本人申请”栏；2、用人单位申请的，经办人员需带齐本申请表、享有待遇人员的身份证明、用人单位垫付生育津贴的凭证、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、符累计划生育规定的证明（分娩的提供）、医疗机构诊疗证明（计划生育手术、难产、生育多胞胎或者终止妊娠的提供）、存折或银行卡；用人单位为累计参加生育保险未满 1 年的职工申请的还需提供有关劳动合同、劳务差遣合同或者用人单位的招录证明、职工就业期间的工资支付凭证、用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。本申请表留原件，其它材料验原件留复印件；3、符合条件由职工本人申请的，需带齐本申请表、享有待遇人员的身份证明、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、符累计划生育规定的证明（分娩的提供）、医疗机构诊疗证明（计划生育手术、难产、生育多胞胎或者终止妊娠的提供）、存折或银行卡、有关劳动合同、劳务差遣合同或者用人单位的招录证明、用人单位未垫付生育津贴的证明材料。本申请表留原件，其它材料验原件留复印件；4、本表须按阐明提示准备申请材料，所需材料出现重复的，提供一份即可，如遇特殊状况须提供补充材料的，有关材料应加盖出具单位印章；5、填表人对所填内容的真实性、精确性负责。
