机 动 车 驾 驶 证 申 请 表档案编号申请人信息姓名性别出生日期国籍身份证明名称号码照片号码住所地址联系地址联系电话邮政编码申请业务种类申领□初次申领□增加准驾车型□持军警驾驶证□持境外驾驶证申请的准驾车型代号现 准 驾 车 型 代 号属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项：□军队驾驶证 □武警驾驶证 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证所持驾驶证的证号 签注的准驾车型代号 初次领证日期 使用期截止日期 换证补证注销□使用期满有 效 期 截 止 日 期有 效 期 限□转入转入因素□户籍迁入 □来本地居住原驾驶证档案编号□达成规定年纪现准驾车型代 号申请的准驾车型代号□自愿减少准驾□身份信息变化变化事项变化后内容□证件损毁因素□补证□注销申请方式□本人申请 □监护人申请□委托 代理申请本人签字： 年 月 日委托代理代理人/监护人姓名身份证明号 码住 址机动车驾驶员申请人应当如实申告与否含有下列不准申请的情形：以及影响肢体活动的神经申告的义务和内容一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；二、吸食、注射毒品、长久服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；四、补吊销机动车驾驶证未满两年；五、造成交通事故后逃逸补吊销机动车驾驶证；六、驾驶许可依法被撤销未满三年；七、机动车驾驶证被暂扣；八、法律和行政法规规定的其它不准申请的情形。上述内容本人已认真阅读，本人不含有所列的不准申请的情形申请人签字 年 月 日
