医学课件急性心肌梗死教学查房VIP免费

患者杨××，男性，50岁，汉族，住院号：1736794，从事个体经营工作。主诉：胸痛2小时30分钟。现病史患者于2017年11月01日22：30左右提重物后突然出现胸痛不适。胸痛位于胸骨后，为持续性闷痛，伴有大汗、恶心、呕吐，并向后背放射；无气促、乏力，无咳嗽、咳痰，无晕厥、黑矇及意识丧失，休息后未见明显缓解。就诊当地医院心电图ECG提示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V7-V9导联ST段抬高0.05-0.3mV，Ⅰ、avL、V2-V4导联ST段压低0.05-0.2mV。当地医院诊断为“急性下、后壁ST段抬高型心肌梗死”，给予阿司匹林肠溶300mg后，胸痛仍持续不缓解，并急诊转至我院进一步诊治。120医师给予“替格瑞洛片180mg”后，绕行我院急诊科直达导管室，行急诊冠脉造影并对右冠状动脉成功植入支架1枚后以“急性下、后壁ST段抬高型心肌梗死”收入我科。病程中，神志清，精神差，睡眠、饮食差，大小便正常，体力较前明显下降。既往史患者平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病、心脑血管疾病史。否认手术、外伤、传染性疾病、输血史及食物或药物过敏史。个人史有吸烟史30年，平均每天20支，未戒烟。否认特殊地区居住史，否认化学物质、放射性物质、毒物接触式。婚育史适龄结婚，配偶体检，育有1子1女，均体健。家族史父母已故，死因不详。患者家族中无高血压、糖尿病、冠心病家族史。入院辅助检查心电图（我院）：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V7-V9导联ST段抬高0.05-0.3mV，Ⅰ、avL、V2-V4导联ST段压低0.05-0.2mV。心梗三项（我院）：CK-MB：49.24ng/ml；cTnI：13.81ng/ml；Myo：>600.0ng/ml。入院心电图-前胸IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6入院心电图-右室+后壁IIIIIIaVRaVlaVFV3RV4RV5RV7V8V9急诊冠脉造影LM：未见明显狭窄及阻塞病变；LAD：未见明显狭窄及阻塞病变；LCX：OM1发出后局限狭窄，最重可达70%；RCA：第一转折后95%狭窄，考虑为梗塞相关血管，后三叉前长段狭窄，最重可达70%左右，后三叉病变处瘤样扩张。造影图像1前降支造影图像2回旋支OM1发出后局限狭窄，最重可达70%造影图像3右冠状动脉第一转折后95%狭窄后三叉前长段狭窄，最重可达70%左右造影图像-支架植入术后支架植入术前支架植入术后体格检查体温36.1℃，脉搏92次/分，呼吸23次/分、血压141／101mmHg。双肺呼吸音粗，双肺未及干湿性啰音。心前区未见畸形，未触及心脏震颤，心浊音界未叩及增大，心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。初步诊断急性下、后壁ST段抬高型心肌梗死心功能Ⅰ级（Killip分级）诊断依据1）中年男性，有吸烟史20年，具冠心病危险因素；2）体力劳动后发病，以“胸痛2小时30分钟”入院；3）胸痛位于胸骨后，为持续性闷痛，伴有大汗，伴有恶心、呕吐，并向后背放射，程度剧烈，休息后未见明显缓解。4）心电图Ⅱ、Ⅲ、avF、V7-V9导联ST段抬高0.05-0.3mV，Ⅰ、avL、V2-V4导联ST段压低0.05-0.2mV；心梗三项提示CK-MB：49.24ng/ml；cTnI：13.81ng/ml；Myo：>600.0ng/ml。5）冠脉造影提示LCXOM1发出后局限狭窄，最重可达70%；RCA第一转折后95%狭窄，考虑为梗塞相关血管，后三叉前长段狭窄，最重可达70%左右，后三叉病变处瘤样扩张。鉴别诊断肺动脉栓塞主动脉夹层急性心包填塞长期药物治疗那曲肝素钙8200IuQ12皮下3天阿司匹林100mgQdpo替格瑞洛90mgBidpo瑞舒伐他汀10mgQdpo美托洛尔12.5mgBidpo卡托普利12.5mgBidpo奥美拉唑注射液40mgBidivgtt诊治经过日期治疗检查检验病情变化处理11-01一般治疗、抗凝、双抗、调脂、减慢心室率、改善心肌重构、预防应激性溃疡ECG、床旁胸片常规抽血报病危11-02同上ECG心肌酶11-03同上ECG心肌酶11-04双抗中停用阿司匹林，美托洛尔调整为缓释片，余同上ECG心肌酶潜血++停病危，停用阿司匹林，复查血常规、大便11-05加用阿司匹林，余同上ECG潜血无，血红蛋白正常加用阿司匹林11-06同上ECG心肌酶11-07同上ECG心肌酶CK-MB变化情况床旁胸片心电图演变-11月02日入院时心电图演变-11月02日支架后IIIIIIaVRaVLaVF心电图演变-11月02日心电图演变-11月04日心电图演变-11月06日目前存在的问题1.入院时冠脉造影后仅仅对右冠状动脉病变进行处理，LCX第一对角支发出后局限狭窄70%及右冠状动脉后三叉前长段狭窄（最重可达70%左右，后三叉病变处瘤样扩张）均未处理，是否需要处理？2.药物治疗方案优化。