重症创伤及进展1创伤慨述创伤已成为45岁以下人口的第一死亡原因，居人类总死亡原因的前三位。40%的创伤患者死于失血性休克。2创伤慨述创伤指机体受到外界各种致伤因素的作用，引起组织器官形态破坏或功能障碍，并伴有不同程度的局部或全身反应。3创伤慨述致伤因素：物理性化学性生物性4创伤慨述致伤原因战时：武器直接损伤环境损伤平时：主要是机械力损伤交通事故、工伤、自然灾害、暴力5创伤并发症失血、休克创面污染挤压综合征应激性溃疡脂肪栓塞综合征ARDSMODS6创伤致死的特点严重创伤患者死亡的三个高峰：数分钟内立即死亡——难以救治1-3小时内死亡——快速有效救治可能活2-4周死亡——早期快速有效救治仍然死7伤情评估损伤机制损伤部位损伤性质：开放性？闭合性？单一伤还是多发伤？8伤情评估多发伤伤情严重度评估：程度量化以区分多发伤病人的伤情严重程度，作为判断其预后和制定抢救方案的重要依据。目前常用方法：创伤严重度评分法（ISS)、简明创伤评分法(AIS)。9伤情评估ISS分级：1轻度2中度3重度4严重创伤5危重创伤6极重创伤ISS是身体3个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和。ISS<16轻伤，ISS>16重伤，ISS>25严重伤；ISS<10很少死亡，ISS>50死亡率高单一部位创伤AIS说明其严重程度，多发伤患者必须使用ISS评分。10危重创伤休克的临床特点约81%-95%的患者发生休克可发生各种类型休克，主要为失血性休克及创伤性休克各类型休克同时存在且交织发生休克复苏纠正不良极易诱发多脏器功能障碍11注意事项抢救创伤失血性休克患者：1.不能等待血压纠正至正常后方才手术；2.不能等待备血完成后方才手术；3.必须立即手术止血方有挽救生命的希望12传统液体复苏方法在处理创伤的同时尽快、尽早的经静脉大量补液进行复苏，以迅速恢复有效循环血量，使生命体征维持正常水平，维持重要器官的血液灌注。稀释性凝血功能障碍，加重出血或再出血，降低血色素，导致组织氧供下降、代谢性酸中毒，大量补液易致肺或间质水肿不利于氧的弥散。13病理生理特点一活动性出血期：受伤到手术止血约8小时，急性失血失液强制性血管外液体扣押期：历时1~3天全身毛细血管通透性增加，组织间隙液体增加，全身水肿、体重增加血管再充盈期：功能渐恢复，大量组织间液回流入血管14病理生理特点二强制性血管外液体扣押期全身毛细血管通透性增加、大量血管内液体进入组织间隙致全身水肿、体重增加，有效循环血容量不足，血管外液体大量积聚，少尿及无尿。治疗上在心肺功能耐受情况下积极复苏，不主张输过多的胶体。此期为15限制性液体复苏定义：针对创伤失血性休克患者在出血未控制时，来控制液体输注速度，使机体血压维持在一个相对较低的水平直至彻底止血。16限制性液体复苏在进行手术控制出血前谨慎实施限制性液体措施，避免血压过高及血液过度稀释，以减少内出血。寻求一个复苏平衡点，既可以通过液体复苏适当恢复组织器官的血液灌注又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。17限制性液体复苏理论依据1开放的血管出血量与主动脉和此处的压力差相关2血压恢复易致已形成的血栓脱落致再次出血3血压回升保护性血管痉挛消除致血管扩张4大量输液降低血液粘滞度增加出血量5出血发生后，骨骼肌、皮肤及内脏血管代偿性收缩可以维持重要脏器的临界灌注压18限制性液体复苏与快速输液比较1可延缓出血速度，减少血容量快速丢失，减轻酸中毒2避免快速输液所造成的血液过度稀释所致氧合、凝血障碍3慢速灌注可减少再灌注时炎症反应减轻免疫介导的组织损伤4可减少创伤后期并发症提高救治成功率19限制性液体复苏适应症：未控制的创伤失血性休克尤其是胸腹穿透伤及贯通伤，年轻在排除其他并发症情况下优先考虑。禁忌症：合并心脑血管疾病的创伤失血性休克患者、高龄患者、需长途转运钝性损伤患者。20结论有活动性出血的失血性休克病人不主张快速给予大量的液体进行复苏，主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的晶体液以维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。治疗的目的在于止血和恢复血容量，而不是仅恢复血压。对于出血性休克病人应用血管收缩药是不恰当的，增加了后负荷且增加了心肌耗氧量，还会增加内脏的缺...
