湖 北 省 医 疗 机 构 门 （ 急 ） 诊 通 用 病 历 姓 名 ： 性 别 ： 年 龄 ： 民 族 ： 婚 姻 ： 已 否 医 保号： 通 讯地址： 联系电话： 过敏史： （ 注 ： 本 病 历 全 省 通 用 ， 注 意 保 存 ， 复 诊 带 回 ） 湖 北 省 卫 生 厅 监 制 就 诊 须 知 尊 敬 的 患 者 ： 为 使 您 顺 利 安 全 就 诊 ， 请 认 真 阅 读 以 下 须 知 ： 1 ． 本 病 历 为 湖 北 省 门 （ 急 ） 诊 通 用 病 历 ， 可 以 在 全 省 各 级 各 类 医疗 机 构 中 使 用
2 ． 凡 来 医 疗 机 构 就 诊 人 员 必 须 以 实 名 （ 身 份 证 姓 名 ） 就 诊 ， 病 历不 得 相 互 借 用 、串用 或者 冒名 顶替使 用 ， 若由此导致不 良后果， 由患者 自行承担责任
3 ． 务必 妥善保 管本 病 历 ， 切勿涂改、刮擦、撕页、损毁， 门 （ 急 ）诊 病 历 是您 就 诊 、处理医 疗 相 关问题的 重要依据
4 ． 按时间顺 序粘贴您 所接 受 的 各 项 检 查 报 告 （ 结 果） 单 ， 以 便 妥善保 存 ， 切勿涂改、损毁、遗 失
5 ． 您 就 诊 时， 有 权 决 定 是否 接 受 医 师 推 荐 或要求 的 特 殊 检 查 （ 治疗 ） 项 目
如 接 受 特 殊 检 查 （ 治 疗 ） 或门 （ 急 ） 手 术 ， 请 您 在 知 情 同意 书 上 亲自签字或指定 代理人 签字， 由指定 代理人 签字的 ， 请 在 门 （ 急 ）诊 病 历 相 应位置书 面注 明所指定 的 代理人 并授权 委托；如 拒绝接 受 医师 推 荐 的 项 目 ， 请 您 在 病 历 及知 情 同 意 书 中 表明拒绝意 见并签名
6 ． 在 就 诊 过 程
