ICU患者血糖的监测与管理刘玉梅血糖的来源和去路血糖3.89～6.11CO2+H2O其他糖肝，肌糖原脂肪，氨基酸等肝糖原非糖物质食物糖消化吸收分解糖异生氧化分解糖原合成磷酸戊糖途径等脂类，氨基酸代谢血糖水平的调节升糖激素：胰高血糖素，肾上腺皮质激素，肾上腺髓质激素，生长激素，甲状腺素，性激素，ＨＣＧ降糖激素：胰岛素(体内唯一降低血糖的激素)胰岛素与血糖胰腺胰岛Ｂ细胞分泌对糖代谢的调节：促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用；加速葡萄糖合成为糖原，储存于肝和肌肉；抑制糖异生；促进葡萄糖转变为脂肪酸，储存于脂肪组织血糖水平异常糖代谢障碍→血糖水平紊乱1.高血糖（1）糖尿病：Ⅰ型，Ⅱ型，特异型糖尿病妊娠糖尿病（2）应激状态下的高血糖状态2.低血糖应激状态下发生高血糖的原因反向调节激素产生增加诱发炎症反应的细胞因子产生增多，诱发胰岛素抵抗外源性因素的作用进一步促使高血糖的发生（激素，含糖液体）高血糖高血糖的危害1.降低免疫功能和增加感染性并发症，成为独立因素影响危重症预后2.长期慢性高血糖所致心脑肾血管损害，视网膜病变和神经病变3.减慢伤口愈合4.高血糖毒性ＩＣＵ患者血糖异常应激状态下的高血糖状态合并胰岛素抵抗分解代谢加速,糖异生作用加强激活机体神经内分泌系统致使代谢激素(儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素)分泌异常细胞因子大量释放和胰岛素抵抗最佳目标血糖水平？是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？什么样的血糖水平可使ICU患者获益最大？血糖控制--强化胰岛素治疗研究表明：尽管将血糖控制在80~110mg/dL(4.4~6.1mmol/L)最佳但是与高血糖比较，目标为血糖＜150mg/dL(8.3mmol/L)也能改善预后无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在110mg/dL以下能降低外科ICU患者死亡率1.稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的ICU患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平2.所有接受静脉注射胰岛素患者应接受葡萄糖为热量来源，并且每1-2小时监测血糖值，直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每4小时监测血糖值3.由手指测得的低血糖水平应谨慎，因为这种测量获得的数值可能高于动脉血或血清值最佳目标血糖水平大样本国际随机实验显示：在ICU患者强化胰岛素治疗增加死亡率，与4.5-6mmol/dl的目标血糖水平相比，10mmol/dl及以下的血糖水平能降低死亡率推建目标血糖水平为10mmol/dl及以下小结血糖控制可以总结为过去是“七（mmol/L）上八（mmol/L）下”，现在是“八九不离十（mmol/L）低血糖危害更大，应避免低血糖的发生血糖监测和血糖控制常规测纸片法化验室用血清法监测血糖值初期频繁监测血糖(每30~60min)血糖稳定后定期监测(每4h)控制血糖的方法：持续输注胰岛素和葡萄糖微量泵持续泵入普通胰岛素基础治疗生理盐水50ml+胰岛素50u，其含量为1U/ml，使用微量泵泵入,泵入速率1ml/h即1U/h调整方法入院时同时送检实验室血糖及纸片法血糖测定，明确血糖增高，启动治疗肠外营养补充胰岛素按常规剂量（1：4~6），再根据患者血糖水平调整比例血糖控制要求在12～24h内使血糖达到控制目标血糖测定连续3次以上达控制目标,测定频率可改为4h一次起始剂量4～6U/h血糖以每小时4～6mmol/L速度下降如果2h血糖不能满意下降,提示患者对胰岛素敏感性下降,胰岛素剂量宜加倍至10～12U/h若血糖下降速度过快,则根据情况减少胰岛素的泵入初始血糖值>30mmol/L，先皮下注射5u，再静脉泵入应用肠内营养的患者以营养泵输入肠内营养液，固定输入速度血糖偏高患者可选用适合糖尿病患者的营养剂（如：瑞代）行CRRT的患者CRRT可影响血糖水平选用无糖配方的置换液CRRT时加强血糖检测，CRRT时每2小时测一次血糖恢复三餐饮食的患者危重期患者不进食血糖控制较容易,血糖波动较小而患者恢复进食后要加用三餐胰岛素可以按0.4～1.0U/kg给予胰岛素总量40%～50%作为胰岛素基础量;或者按0.2U/kg胰岛素作为基础量余下50～60%按早、中、晚各1/3,于3餐前以追加剂量的形式输入皮下胰岛素输入方案：血糖目标80–150mg/dL（4.4~8.3mmol/dl）起始血糖浓度100-150mg/dL（4.4~8.3mmol/dl）1U/h...
