1 湖南省医院感染管理质量控制标准和评价方法 （2011年版） 项 目 及 要 求 分值 考 评 要 点 评 分 方 法 得分 一、凡有下列情况之一者，一票否决，即医院感染管理不合格。 （1）住院床位总数在100张以上医院未设立医院感染管理委员会，无独立医院感染管理科。 （2）医院无专职人员负责医院感染管理工作。 （3）未按照湖南省“关于加强湖南省医院感染监控工作的通知[湘卫医处函〔2008〕29号]”要求开展监测工作和评价，无监测资料。 （4）未将医院感染管理内容作为专项纳入医疗例会（或科主任例会，院长查房）。 二、医院感染管理组织 1、医院感染管理委员会 （1）医院感染管理委员会，由院长（或主管医疗工作的副院长）担任主任委员。能独立接受一般医院感染知识和管理实践考试。 （2）医院感染管理委员会的成员要符合《医院感染管理办法》规定。 （3）医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员参加会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题。对医院感染突发或重大事件有讨论。每年召开 1-2次根据具体情况的全体委员会或部分委员会会议，并有会议记录和落实情况。 （3）委员会确定医院感染工作计划，并对计划的实施进行考核和评价 2、医院感染管理科 （1）100张床位及以上医院设有医院感染管理科，直属于医院感染管理委员会主任的领导；有单独办公用房和电脑办公设施。100张床位以下的医院应指定部门分管该项工作。 （2）医院感染管理科负责人原则上由副主任医师及以上（或具有相应职称）人员担任，从事医院感染专业不少于 2年。相对固定，连续任职不少于 5年。 2 1 3 2 4 2 查医院感染管理委员会文件 查医院感染管理委员会文件 查会议记录 查记录 查医院文件，看现场。 一项做不到扣 1分 做不到扣 1分 一项做不到扣 1分 没有不得分 一项做不到不得分 2 （3）按要求合理配备感染管理科专职医、护、技人员（200—250张开放床位配备1名专职人员）。有各类人员职责。 （4）依据《医院感染管理办法释义及使用指南》要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度。有医院感染监测和报告制度，医院感染流行、爆发的报告与控制制度，消毒隔离制度，手卫生制度，消毒药械管理制度，重点科室医院感染管理制度，医院环境卫生学监测制度，医院感染管理考核、考评奖惩制度，消毒药械管理制度，职业暴露处理办法等； （5）医院感染管理科有年度工作计划，...
