持续改善之——持续改善之——降低不良事件发生率制订:谢艳梅审核：日期:2014.1.22日期：PP阶段阶段一、项目：一、项目：降低不良事件发生率降低不良事件发生率二、现状调查：二、现状调查：20132013年发生不良事件年发生不良事件3838起，护理人员人均发生不良事件起，护理人员人均发生不良事件38/3338/33人人=1.1=1.1起（护起（护理人员总数：全年护士考勤理人员总数：全年护士考勤2828人人++进修生倒班考勤进修生倒班考勤55人，合计人，合计3333人）；每床人）；每床日发生不良事件日发生不良事件38/428538/4285床日床日=8.9=8.9起起//千床日千床日115544331129.7%43.2%56.8%67.6%78.4%86.5%94.6%97.3%08162432难免翻身致患者自拔中心静脉患者自拔其他脱管用错药动脉导管湿化水压疮气切脱管气管插管脱管胃管入空气过量入气道0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%重症医学科2013年不良事件发生情况柏拉图分析PP阶段阶段四、目标设定：四、目标设定：通过改善通过改善,,护理不良事件发生率下降至护理不良事件发生率下降至20132013年的年的50%50%，即约，即约4.24.2起起//千床日。千床日。目标设定依据：目标值目标设定依据：目标值==现况值－改善值现况值－改善值==现况值－现况值－((现况值现况值××累计百分比累计百分比××圈能力圈能力))=8.9=8.9起起//千床日－千床日－(8.9(8.9起起//千床日千床日×78%×60%)=4.2×78%×60%)=4.2起起//千床日千床日改善前,护理不良事件发生8.9起/千床日以上改善后,护理不良事件发生4.2起/千床日8.9起/千床日4.2起/千床日下降下降47%47%五、原因分析：五、原因分析：人员发生院内压疮材料时间方法护士未按要求翻身患者二便失禁护士未正确使用压疮贴气垫床使用不当：未正确充气气垫床损坏护士未掌握气垫床使用原理及方法患者强迫体位夜间翻身不到位：翻身次数少，侧卧位不到位夜间护理人员少护理人员夜间未认真执行翻身要求患者病情不允许翻身侧卧位不到位：仅以骶尾部垫枕头悬空代替侧翻身翻身拖拽护士长未加强夜间翻身督查部分护士未正确掌握侧翻身方法翻身时护理人员不足未掌握正确的翻身方法护士未正确掌握使用压疮贴方法冰毯降温治疗时冻伤患者骶骶尾部未予以保暖保护未予以保暖保护患者镇静过度护士长及组长未加强翻身督查护士长及组长未加强翻身督查五、原因分析：五、原因分析：人员翻身致气管切开套管脱落材料时间方法五、原因分析：五、原因分析：人员患者自拔气管插管材料时间方法五、原因分析：五、原因分析：人员中心静脉导管脱落材料时间方法五、原因分析：五、原因分析：人员患者自拔胃管材料时间方法五、原因分析：五、原因分析：人员患者发生导管相关血流感染材料时间方法五、原因分析：五、原因分析：人员患者发生呼吸机相关肺炎材料时间方法六、调查确认主要原因：六、调查确认主要原因：经过上述鱼骨图分析经过上述鱼骨图分析,,我们初步撑握了末端原因个，通过现场调查我们初步撑握了末端原因个，通过现场调查,,我们找出了主要原因我们找出了主要原因个：个：序序号号原因原因验证验证是否是否要因要因验证人验证人11223344556677889910101111121213131414查检表发生频次原因收集日期合计合计七、，针对要因，对策制定七、，针对要因，对策制定问题问题主要原因分析主要原因分析对策方案对策方案对策拟定人对策拟定人全部平全部平均分均分采纳采纳执行执行发生院内压疮发生院内压疮人员人员护士未按要求护士未按要求翻身翻身护士长未加强夜间翻护士长未加强夜间翻身督查身督查方法方法八、对策实施：八、对策实施：1.1.实施一实施一::DD阶段阶段八、对策实施：八、对策实施：1.1.实施二实施二::DD阶段阶段八、对策实施：八、对策实施：1.1.实施三实施三::DD阶段阶段八、对策实施：八、对策实施：1.1.实施四实施四::DD阶段阶段八、对策实施：八、对策实施：1.1.实施一实施一::DD阶段阶段CC阶段阶段八、改善前后比较：八、改善前后比较：AA阶段阶段十一、巩固措施，标准化十二、遗留问题及下一步打算谢谢各位！谢谢各位！
