不良事件报告--除颤仪AED模式下自检致误放电事件根本原因分析2015年10月19日2不良事件类型：设备管理不良事件等级：Ⅲ级发生时间：2015年9月23日发生地点：病房患者情况患者姚某某女性68岁574330入院诊断：急性冠脉综合症既往病史：高血压病史10年糖尿病病史4年冠状动脉支架术后14年护理评估：自理能力评估：60分跌倒风险评估：8分营养评估：14分疼痛评估：0分一、事件经过4日期：2015年9月23日时间过程描述2015-9-2212:00遵嘱除颤仪连接AED床旁备用。2015-9-2308:20医嘱班实习护生到科室,自行到病房检测除颤仪。2015-9-2308:22夜班护士听到仪器声响,巡声到25床病房,得知实习护生在AED连接下自检除颤仪，导致患者被检测电量（2J)电击，患者受到惊吓，家属情绪激动。2015-9-2308:23通知医生,安抚患者及家属，查体:HR:96次/分,R:20次/分,BP:159/80mmHg,给予床旁心电图一份，显示窦性心律,律齐。2015-9-2308:23-09:30持续心电血压监测，心率波动在66-96次/分，呼吸波动在16-20次/分，血压波动在125-159/63-80mmHg，患者情绪趋于稳定，无不适主诉。2015-9-2309:30与患者家属沟通，叙述事件经过，取得了家属谅解。2015-9-2312:00主管医生查看患者，并再次安抚患者和家属。2015-9-2609:00患者出院。模拟图示标准操作规范模拟图示每日专人检测断开电源确认浆形电极连接良好确认浆形电极板放入支架座同时按住条图+手动通启动测试系统看到提示按下充电按钮看到提示同时按下双侧桨板放电按钮自动打印检测结果查看检测结果签字存档登记检测结果除颤仪整理归为备用状态听到提示按下面板放电按钮连接除颤电极板AED模式备用状态发生误放电错误相关文献二、原因分析—鱼骨图除颤仪检测误放电人员实习护士擅自操作高估自己能力安全意识淡薄安全教育不够违规操作培训不足分神未沟通带教老师监管不足教学要求不清培训不到位带教经验不足资质能力不够高估学生能力责任心不强沟通不足安全意识淡薄教学老师入科教育不足安全意识淡薄实习生监管不够对带教老师监管不够对实习生评估不足与实习生沟通不足带教老师沟通不足教学安排不合理预见性不足机械除颤器连接病人方法教学内容不合理未根据岗位带教教学目标不清未细化教学内容未细化教学目标带教方法不合理缺乏带教老师培训带教资质能力差无带教老师资质审核标准对学生不了解带教老师之间沟通不足AED检测方法错误无AED模式自检流程医生要求AED连接备用擅自行AED检测AED模式使用方法不统一无AED模式下自检相关规定未及时去除与医生沟通不足未遵守常规检测流程培训不足依从性差AED模式使用方法不清培训不足环境环境嘈杂病室人员多环境陌生轮换实习岗位除颤仪床旁放置被忽视无警示标识不适应科室环境以下原因为此次事件的根本原因：1、科室教学管理不规范无带教老师资质审核规定带教老师培训不到位各岗位（白/夜班责任护士、医嘱班）带教内容和目标不明确实习护生安全教育不到位2、除颤器自检不规范无警示标识（使用状态）护士培训不到位除颤器自检操作常规不全面无AED模式下自检相关规定三、确认根本原因四、改善方案系统原因改善措施负责人开始日期完成日期教学管理1、确定带教老师资质审核标准段艳贤2015.9.282015.9.302、成立教学管理小组，组织带教老师培训李焕文2015.9.282015.9.303、细化各岗位教学内容和目标李焕文2015.9.282015.10.84、开展实习护生入科安全教育李焕文2015.10.82015.10.8除颤仪自检管理1、床旁备用时设立警示标识刘世美方媛2015.10.92015.10.162、组织科室培训李焕文杨宇航2015.10.132015.10.163、细化除颤器自检操作常规刘世美方媛2015.9.282015.10.104、制定AED模式下自检相关规定段艳贤杨宇航2015.10.12待完成五、改善方案落实—教学管理1、确定带教老师资质审核标准姓名N3N2教学法李焕文﹡√张昆﹡√凌燕﹡√刘世美﹡√徐娜﹡√张瑞﹡√王倩﹡√卢海明﹡√杨允﹡池晓庆﹡王鑫﹡方媛﹡梁坤﹡五、改善方案落实—教学管理2、成立教学管理小组，组织带教老师培训五、改善方案落实—教学管理3、细化各岗位教学内容和目标护士岗位掌握了解老师带领去做责任护士1、负责接待入院、转入病人，做好入院宣教（介绍环境，...
