务川自治县人民医院WuchuanCountyPeople'sHospital护理不良事件管理制度及流程2020.3.20覃飞务川自治县人民医院WuchuanCountyPeople'sHospital一、护理不良事件的定义护理不良事件是指与护理相关的损伤。在护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件或由于护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能的事件。务川自治县人民医院WuchuanCountyPeople'sHospital非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中靠成永久性丧失。01Ⅰ级事件（警告事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。02Ⅱ级事件（不良后果事件）虽然发生了错误事实，但未给患者造成机体与功能任何损害。03Ⅲ级事件（未造成后果事件）由于及时发现错误，未形成事实。04Ⅳ级事件（隐患事件）二、不良事件等级分类：1.护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。2.护理不良事件等级划分，按事件的严重程度分四个等级：务川自治县人民医院WuchuanCountyPeople'sHospital不良事件发生频率的冰山示意图隐患事件未造成后果事件不良事件不良事件警戒事件务川自治县人民医院WuchuanCountyPeople'sHospital三、常见护理不良事件原因分析在护理工作中产生差错事故的具体原因可能是多种多样各不相同的，归纳起来主要的原因有：1）未执行工作制度：如未执行查对制度出现的给药错误，漏发，收集标本时的错人、错项、漏项，丢失重要标本等等。阑尾标本务川自治县人民医院WuchuanCountyPeople'sHospital2）未执行操作规程：如消毒不严导致的感染等等。3）业务生疏：如注射部位不当导致的血管神经损伤等等。4）极少部分人玩忽职守：如擅离职守造成延误抢救时机等。务川自治县人民医院WuchuanCountyPeople'sHospital四、护理不良事件报告的意义报告不良事件，以非惩罚性、主动报告为原则及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理缺陷（护理事故、护理差错、护理纠纷、护理缺点）发生，发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，提高对错误的识别能力，及时总结经验教训，保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益，可增加医疗水平和服务的透明度。务川自治县人民医院WuchuanCountyPeople'sHospital（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发》（国发[1987]63[1987]63号）、卫生部号）、卫生部《《重大医疗过重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定失行为和医疗事故报告制度的规定》》（卫医发（卫医发[2002]206[2002]206号）以及我院相关规定执行。（二）Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，（二）Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。非处罚性和公开性的特点。务川自治县人民医院WuchuanCountyPeople'sHospital11、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。22、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。严格保密。33、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。44、公开性：对医疗安全信息及其结果进行分析，用于、公开性：对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报...
