残余肌松作用的评估及残余肌松作用的评估及拮抗拮抗南京医科大学附属南京第一医南京医科大学附属南京第一医院麻醉科王晓亮院麻醉科王晓亮.一般认为，长效肌松药绊库溴铵和加拉碘铵的残余肌松发生率为20%---50%，而中效肌松药如阿曲库铵或维库溴铵发生率仅为0%---13.6%。因此不少麻醉医师认为：使用中效肌松药并不是问题。即使不拮抗，残余肌松在数分钟内会消失。.•但近年相关研究结果令人惊讶：使用维库溴铵后42%病人在抵PACU时存在残余肌松（TOF〈0.7），在经临床判断后拔管病人中，残余肌松发生率高达33%。•BaillardC,GehanG,Reboul---MdrtyJ,etal.Residualcurarizationintherecoveryroomaftervecuroniam,Branaesth2000,84(3):394—395..•即使只用了单次插管剂量中效肌松药，当主管医师判断可以拔管时，经加速度仪检测提示其中45%病人TOF〈0.9，16%病人TOF〈0.7。•DebaeneB,DillyMP,etalResidualparalysisinthePACUafterasingleintubatingdoseofnondepolarizingmusclerelaxantwithanintemediatedurationofactionAnesthesiology.2003,98(5):1042---1048。.•结论：即使应用中效肌松药，以临床或主观方法是很难完全避免术后肌松药的残余肌松作用的，因此，对神经---肌肉功能的客观监测和对残余肌松药作用的拮抗是十分重要的。.一一..肌松药对不同肌群的影响肌松药对不同肌群的影响•膈肌：起效快、阻滞程度低、恢复快•喉肌：起效快、阻滞程度低、恢复快。（0.04㎎/㎏维库溴铵最大阻滞程度喉内收肌55%、膈肌77%而拇内收肌89%。因此，在临床上如果以拇内收肌松弛程度判断气管插管的标准，喉内收肌松弛常常不满意。）•上呼吸道肌群：起效快、阻滞程度深、恢复迟。.•眼轮匝肌：起效快、阻滞程度低、恢复快。因此有人主张在判断气管插管条件，维持术中肌松恢复时，监测眼轮匝肌更具有临床意义。但在判断拔管条件时监测拇内收肌更能避免残余肌松。.二二..残余肌松的危害残余肌松的危害•对呼吸中枢调节功能影响：在存在部分神经阻滞时，对CO2升高通气反应无明显影响，而对缺氧性通气反应有显著抑制。•残余肌松与呼吸功能：残余神经阻滞增加了呼吸系统并发症。如果呼吸肌力降低，可引起咳嗽无力，不能有效清除分泌物。•残余肌松与术后并发症：术后残余肌松作用明显延长住院时间，增加术后的并发症和死亡率，尤其是呼吸系统的并发症是十分危险的。Cooper观察在PACU中的术后呼吸衰竭是PACU最常见的呼吸并发症，并与肌松药的残余作用有关。Mogensen研究发现腹部手术后肺部的并发症与肌松药的类型有关，长效肌松药的发生率最高，并随着年龄的增加而增加。.三残余肌松作用的原因三残余肌松作用的原因•个体差异中效肌松药45—780分钟BallantgneJcAnesth.Analg98;86:1335老年人女病人肌肉不发达肝肾功能不全慢性消耗疾病.低体温低体温•减缓运动神经传导•抑制乙酰胆碱的合成、移动、释放•抑制肌松药代谢和排泄.药物相互作用药物相互作用•抗菌药:新霉素链霉素庆大霉素丁胺卡那霉素•卤族吸入麻醉药•肌松药的相互作用.四四..残余肌松作用的评估残余肌松作用的评估•评估标准的讨论：不管用何种标准，肌张力的恢复必须足以维持肺通气功能，保持呼吸道通畅和保护性功能主观标准：如果病人清醒，并能很好合作，临床标准是比较可靠的。.不可靠指标不可靠指标•睁眼（TOF25%—80%）•伸舌•潮气量正常•肺活量正常•最大吸气压〈40—50cmH2O.可靠指标可靠指标•头抬高持续5秒以上(TOF0.6)•腿抬高持续5秒以上•紧握拳持续5秒以上•压舌板试验阳性（即将压舌板放在患者切牙间，令其咬住，麻醉医师有力的向外移出，患者能较容易保留住压舌板，尤其是病人不合作时比抬头试验更实用，比如不能拔出病人嘴中的牙垫）(TOF0.86)•吞咽功能正常•无复试、视觉障碍(TOF>0.9).•客观标准：TOF为0.7时，用力肺活量可恢复到90%以上，受试者的肺活量和最大吸气力已恢复到接近正常。呼吸功能基本恢复。因而临床医师普通接受拇内收肌TOF为0.7作为肌松作用消退的标准。但近年来越来越多研究表明，由于不同肌群对肌松药敏感性不同，个体之间的差异，药物的相互作用等原因，拇内收肌TOF为0.7时仍有部分病人存...
