项目编号：普通外科内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书申请单位:鄂尔多斯市第二人民医院主管部门:申请日期:内蒙古自治区医师协会制一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的《普通外科内镜诊疗技术管理规范》（2013 年版）；二、开展三级以上普通外科内镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书；三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员；四、本申请书应附如下资料：1．医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）；2．医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；3．近五年（2009 年——2013 年 12 月 31 日）开展普通外科内镜诊疗技术临床应用详细情况（加盖公章）；4.普通外科内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）；5.与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；五、本申请表填写的内容均为真实信息。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格；六、本申请书一式 3 份（至少有 1 份原件），用 A4 纸打印，并于左侧装订成册,同时报电子文件至邮箱。申请□腹腔镜下胰腺囊肿胃肠吻合术□腹腔镜下胰腺囊肿剥离术□腹腔镜下脾切除术□腹腔镜下残胃癌手术□腹腔镜下小肠恶性肿瘤切除术□腹腔镜下胃旁路术□腹腔镜下短食管 Collis 胃成形术□腹腔镜下胃底折叠术□腹腔镜下结肠癌根治术、医疗机构基本情况医疗机构名称鄂尔多斯市第二人民医院医疗机构等级二级甲等医疗机构性质□综合医院"专科医院□其它编制床位175 张医疗机构主管部门鄂尔多斯市卫生局医疗机构联系人刘永清联系电话（手机）项目负责人李志东联系电话（手机）地址鄂尔多斯市东胜区碾盘梁第一人民医院邮政编码01700011IL>|J——-7vPMIZ£IyU传真二、相关专业科室设置情况四级普通外科内镜诊疗技术、腹腔镜诊疗技术（一）疝诊疗技术：□腹腔镜下食管裂孔疝修补术□腹腔镜下膈疝无张力成型术□腹腔镜下肠造口旁疝无张力成型术口腹腔镜下巨大切口疝无张力成型术（二）肝脏诊疗技术：□腹腔镜下肝叶切除术□腹腔镜下肝段切除术□腹腔镜下肝外伤探查修复清创术□腹腔镜下肝包囊虫切除术□腹腔镜...
