急性冠脉综合征太原市晋源区人民医院李杰2019.3.29急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）类型静息型心绞痛发作于休息时，持续时间通常＞20分钟初发型心绞痛通常在首发症状1～2个月内、很轻的体力活动可诱发恶化型心绞痛心绞痛逐渐加重、疼痛更剧烈、时间更长或更频繁一、不稳定型心绞痛UA/NSTEMI是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征。根据表现，分为以下三种类型变异型心绞痛：静息心绞痛，表现为一过性ST段抬高，是UA的一种特殊类型。（一）临床表现1.症状UA患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，胸痛在休息时也可发生。2.体征体检可发现一过性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。（二）治疗1.硝酸酯类药物。2.β受体拮抗剂降低心肌耗氧量，减少心肌梗死的发生，应尽早用于所有无禁忌证的UA/NSTEMI患者。常选用美托洛尔、比索洛尔、艾司洛尔。3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂为血管痉挛性心绞痛的首选药物，能有效降低心绞痛的发生率。4.抗血小板治疗①阿司匹林：除非有禁忌证，所有UA/NSTEMI患者均应尽早使用阿司匹林；②噻氯吡啶、氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。5.抗凝治疗常用的抗凝药包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。6.调脂治疗。7.ACEI或ARB对UA/NSTEMI患者，长期应用ACEI能降低心血管事件发生率。8.冠状动脉血运重建术冠状动脉血运重建术包括PCI和CABG。二、急性心肌梗死（一）发病机制冠状动脉不稳定斑块破溃，继发血栓形成阻塞管腔，导致心肌持续性严重缺血缺氧而坏死是急性心肌梗死的主要原因。（二）临床表现1.疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，常发生于安静时，持续时间较长，休息和含用硝酸甘油多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。2.全身症状有发热、心动过速等。3.胃肠道症状疼恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。4.心律失常①以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩；②室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或RonT现象，常为心室颤动的先兆；③室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因；④房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。5.低血压和休克收缩压低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（＜20ml/h）、神志迟钝、甚至晕厥者，则为休克表现。主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致。6.急性左心衰竭出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。AMI引起的心力衰竭按Killip分级法。7.体征心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，室间隔穿孔时可在胸骨左缘3～4肋间新出现粗糙的收缩期杂音伴有震颤。（三）辅助检查1.心电图（典型）ST段弓背向上抬高，Q波和倒置T波。导联梗死范围V1～V3前间壁梗死V3～V5前壁梗死V1～V5广泛前壁梗死V5～V6及Ⅰ、aVL前侧壁梗死Ⅰ、aVL高侧壁梗死V7～V9正后壁梗死Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁梗死心电图定位诊断临床意义肌红蛋白2h左右即可出现。出现最早，但无特异性，仅作急诊筛查肌钙蛋白特异性最强的标志物，梗死后3～4h↑，cTnI于11～24h达高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48h达高峰，10～14天降至正常肌酸激酶同工酶梗死后4h内↑，16～24h达高峰，3～4天恢复正常2.血清心肌损伤标志物1.乳头肌功能失调或断裂心尖区可出现收缩中晚期喀喇音或伴有心尖部收缩期吹风样杂音2.心脏破裂1周内，心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。3.栓塞1～2周，多为左室附壁血栓脱落栓塞脑、肾、脾等动脉4.室壁瘤多见于左心室，可见左侧心界扩大，收缩期杂音，心音减弱，ST段持续抬高...
