护理（安全）不良事件管理河北大学附属医院王景艳2019.12前言•美国医师人数:70万，由医师造成的意外事件死亡每年12万，平均每位医师每年所产生的意外死亡事件17%。•美国持有枪械者8000万，因枪支导致的死亡每年有1500人，平均持枪者所致的意外1.88/万•粗略而言医师比持枪者高9000倍。全球都面临患者安全问题•国外：病人安全事件3.7%-16.6%之间，平均10.21%•国内：每10个入院病人有1个受医疗不良事件所影响；20%的患者住院患者住院期间遭遇过至少一次不良事件中国2019年患者安全目标2019年第一季度护理不良事件汇总月份类型院内压疮跌倒坠床用药错误导管脱出/拔出操作不当走失医嘱遗漏未核对医嘱沟通不良合计1月02000011042月00210000133月1101210007合计132221111142019.1.8--3.22共发生14例不良事件，其中院内压疮1例，跌倒坠床3例，用药错误2例，导管脱出/拔出2例，操作不当2例，走失1例，医嘱遗漏1例、未核对医嘱1例。Ⅲ级不良事件11例，Ⅳ级不良事件2例。2019年第二季度护理不良事件汇总月份类型导管脱出/拔出院内压疮跌倒未按医嘱执行漏用药查对错误给药错误操作不当烫伤器械清点错误其他（忘记打开导尿管)合计4月5111100000095月1100111000056月400010011117合计102113111111232019.3.21--6.20共发生23例不良事件，其中导管脱出/拔出10例，跌倒1例，院内压疮2例，未按医嘱执行1例，漏用药3例，查对错误1例，给药错误1例，操作不当1例，器械清点错误1例，烫伤1例，其他（忘记打开导尿管）1例。Ⅲ级不良事件23例，Ⅳ级不良事件1例2019年第三季度护理不良事件汇总2019年第三季度护理不良事件（类型）汇总导管脱出/拔出5用药错误3静脉炎2查对错误1坠床1院内压疮1合计13主要内容一、护理不良事件的定义二、护理不良事件的分级三、临床常见护理不良事件四、护理不良事件的管理五、护理部零容忍规定一、护理不良事件定义•是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预料到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。伤害事件并非原有疾病所造成的不良事件的分类不良事件的分类二、护理不良事件的分级•中国医院协会将不良事件按事件严重程度分为四级Ⅰ级：(警告事件)非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级：（不良事件）在医疗护理过程中因诊疗护理活动而非疾病本身造成的病人机体和功能的损害二、护理不良事件的分级Ⅲ级:（未造成后果的事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体和功能造成不良损害。Ⅳ级：（隐患事件）由于及时发现错误，未形成事实还有一种6级的分类方法临床常见护理不良事件隐患事件举例（4级）1、手术室器械准备不足或术后器械丢失，后因及时发现并补充，未对手术造成影响着2、用药错误：少配、多配，剂量、浓度、溶媒、用药途径或口服液、造影剂等用药指导错误，及时发现，未造成事实者。未造成后果的事件举例（3级）1、用药错误：错用、漏用、多用或过敏药物未做过敏试验即用药，未造成不良后果2、漏用、提前或延误特殊和重要治疗：将激素、抗生素、抗凝药、止血药时间提前或推后2小时以上，未造成不良后果不良后果事件举例（2级）1、静脉输液或注射刺激性强或高浓度药物，渗漏皮下，引起局部坏死2、各种注射、留置针、中心静脉导管等，消毒不严，维护不当、部位选择不对，引起局部感染、血肿，神经损伤者3、输血错误：保存运输不当，污染血液，加入药物等发生溶血、凝血而影响治疗抢救警告事件（1级）1.病人发生跌倒坠床，造成永久性功能丧失或死亡2.住院病人住院期间自杀，致使病人造成永久性功能丧失或死亡3.护理用具使用不当，如止血带、弹力网罩、胶布、约束带等使用不当，造成肢体截肢或永久性功能障碍4.其他由于护理不当造成永久性功能丧失或死亡事件5.婴儿丢失四、护理不良事件管理•报告范围•凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围四、护理不良事件管理奖罚机制1、鼓励自愿报告，对不良事件呈报实行非惩罚措施。2、对每例主动报告且积极整改的，院方给于个人20元的奖励；对阻止重大安全事故发生的报告者予以200元的奖励。3、隐瞒不报经查实，每...
