新生儿科极低和超低出生体重儿的问题及管理新生儿科刘冬俊新生儿科定义•超低出生体重儿（ELBW）出生体重＜1000g，国内发生率0.1%•极低出生体重儿（VLBW）出生体重＜1500g，国内发生率1%•早产儿胎龄不满37周，体重＜2500g，国内发生率10%新生儿科产前问题•与产科、超声科协作，选择最佳分娩时间和方式；•与家长沟通：关于存活率、出生后不久和远期可能发生的问题、父母的愿望和要求等。注意：由于有关存活率的统计影响因素较多，数据仅供参考；国外对25周以上早产均积极救治，23周以下者多不主张积极复苏。新生儿科产房管理•产房内室温26~28℃•预热准备好转运暖箱和开放式抢救台•按常规准备好抢救用品，特别注意内径为2mm的气管内导管和肺表面活性物质（PS）备用•复苏用氧应可调氧浓度，开始复苏时氧浓度30%，婴儿情况好时可用空气加压通气注意：轻易不用纯氧，纯氧可使极低/超低出生体重儿脑血流减少新生儿科出生时管理•一般处理：迅速置于预热的辐射台上，并用预热的毛巾擦干，胎龄<28周者用食品级塑料薄膜包裹婴儿（暴露眼、口、鼻和脐带）；•呼吸管理：复苏时尽量使用T组合复苏器，胎龄<28周者应预防性使用PS，胎龄28~30周在出现早期症状时应尽早使用PS；•延迟结扎脐带（30~60秒）以减少贫血的发生。•监测血糖及血气。新生儿科注意•极低/超低出生体重儿心脏按压的方法是用食指和中指在胸骨中央下压1cm左右，同时用另一手指探测股动脉搏动，感到搏动即可；•早产儿复苏恢复的顺序依次为心率、肤色、呼吸、刺激反应和肌张力；•极低/超低出生体重儿出生时Apgar评分偏低，不一定表示宫内缺氧，两者相关性较差。新生儿科NICU管理•一般护理：保暖，环境湿度最少在60%以上，可利用呼吸机湿化器将导管插入温箱雾化以加湿；监护电极尽量放置在较小范围，12小时更换SpO2探头部位；•无论暖箱内或抢救台上，婴儿身上应覆盖温暖、柔软、干燥的毛巾，减少经辐射、对流引起体温下降。新生儿科NICU管理•呼吸系统1、PS的使用：2、呼吸支持：尽可能使用无创呼吸支持，维持SpO290~95%，氧分压50~70mmHg；但出生小于一周的早产儿不建议给予允许性高碳酸血症；3、呼吸暂停：枸橼酸咖啡因的使用。新生儿科NICU管理•循环系统1、动脉导管持续开放（PDA）：对于有症状者，主张早期处理，限液（120~140ml/kg.d），药物吲哚美辛或布洛芬；目前有主张对早产儿PDA尽量减少药物或手术干预的倾向；2、低血压：以下情况应干预：①平均动脉压持续低于胎龄值；②伴有体循环灌注不良的症状或体征；③纠正低血压的诱因后血压仍低。对于没有明显失液或失血者不主张扩容，对于难治性低血压可应用糖皮质激素；3、肺动脉高压：纠酸、机械通气、扩张肺血管；NO治疗没有定论，多数NICU在用，注意监测高铁血红蛋白、血小板、凝血功能等新生儿科NICU管理•感染1、感染的预防：①应放置在专用的早产儿室内隔离，如有条件应建立层流病房②安排熟练的新生儿科护士专人专护。③严格执行消毒隔离制度，尤其要重视洗手。④强调个别化护理⑤尽量减少侵入性操作，如气管内插管，脐血管插管等，尽量缩短中心静脉置管时间⑥机械通气时，注意加强呼吸机管道和湿化瓶的消毒、更换⑦除非高度怀疑感染，一般不预防性应用抗生素新生儿科NICU管理•感染2、出生时有下列情况的ELBW应高度怀疑有感染可能：①胎膜早破>18h②羊水有味或有胎粪Ⅲo污染③Apgar评分5<6′分，并曾进行过复苏插管④母妊娠最后1周有未经治疗的泌尿生殖道感染⑤分娩前体温>38℃，持续48h。新生儿科NICU管理•感染3、以下表现提示感染：①体温>38℃或<35℃，或24h内波动>1℃②心率<90次/min或心率增快至>150次/min③呼吸窘迫（呼吸增快至>50次/min，伴青紫）④呼吸暂停发作，24h内至少3次，每次持续20秒以上⑤胃肠道症状如呕吐、腹泻、腹胀⑥肌张力低下，肢体活动减少⑦皮肤颜色苍白，皮肤毛细血管再充盈时间>3″⑧24h内体重丢失>10%⑨血糖水平的波动新生儿科NICU管理•感染4、疑似感染的管理：①两个部位抽血做血培养②检测WBC总数，杆状核/中性粒（I/T）比值，CRP③摄胸部X线片，有痰做痰培养、涂片④观察有无感染的症状和体征⑤高度怀疑感染用抗生素...
