护理教学查房NursingTeachingRound汕头大学医学院第二附属医院重症医学科田传维病例报告CaseReport基本情况26床王悦强男，75岁住院号：594948职业：离退休民族:汉族出生地:广东汕头澄海主诉:突发胸闷气促3小时入院时间：2020.04.060:16呼吸内科收入院婚育史：已婚已育，爱人及子女均体健，家庭关系和睦。既往史：高血压病史7年，规律服用药物（具体不详）个人史：当地出生长大，长期吸烟，每日约1包，戒烟1月。近期（发病前14天内）否认新冠疫区或社区、临床确诊或疑似新冠病人接触史。病例报告CaseReport基本情况现病史：因“突发胸闷气促3小时”04.06收呼吸内，入院后予解痉平喘、利尿等治疗，但患者气喘无改善，血氧饱和度下降至60-70%，考虑存在呼吸衰竭，遂请我科会诊，经家属同意转入我科抢救治疗。转入时间：2020.04.061:10转入诊断：1、急性左心衰；2、高血压性心脏病心功能Ⅳ级；3、心律失常：快心室率型心房颤动；4、Ⅱ型呼吸衰竭；5、肺部感染；6、乳酸性酸中毒；7、双侧胸腔积液；8、双肺多发结节；9、高血压病；10、电解质紊乱；11、冠心病？病例报告CaseReport基本情况转入体查：神志清，疲，双侧瞳孔等圆等大，直径约1.0mm，对光反射灵敏。端坐呼吸，伴胸闷气促，面罩吸氧下SpO280%，咳出粉红色泡沫痰，肢端及口唇发绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量干湿性音；肢端冰凉，啰双下肢轻度浮肿。心电监护：P187次/分（房颤律），R40次/分，BP220/120mmHg，T37.0℃，无寒战。心界扩大，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音偏弱。病例报告CaseReport基本情况转入评估：BADL活动与自理能力评估：25分Autur深静脉血栓风险评估：20分Braden压疮风险评估：12分坠床/跌倒评估：35分APACHEⅡ评分：21分吞咽评估:吞咽正常病例报告CaseReport诊疗过程予告病危、重症监护、Airwo2，予强心（西地兰）、利尿、扩孢曲松2gQd）、减轻心脏负荷（吗啡）、降压（硝普钠）、解痉平喘（氨茶碱）、祛痰、制酸护胃、维持水电解及酸碱平衡、营养支持等处理。02:15予左侧桡动脉穿刺置管，有创Bp220/120mmHg。07:00经系列处理，患者尿量明显增加，心率稍回落，血压稳定，呼吸急促明显缓解09:00予加用地高辛、倍他乐克降低心率；血压偏高，加用卡托普利、玄宁控制血压18:00用力排便后急性左心衰再次发作，予端坐位，吗啡加强镇静，急查心梗3项等处理后缓解病例报告CaseReport诊疗过程07/415:00无诱因出现左心衰再次发作，予吗啡、激素、强心、利尿等处理后患者症状无明显缓解，遂予力月西镇静后，行经口气管插管，较多血性痰，机械通气。18:42右侧锁骨下静脉导管置管08/4氧合有所改善，加用诺欣妥改善心功能15:38超声引导下行右侧胸腔穿刺置管接瓶引流09/423:00无诱因出现左心衰再次发作10/406:00考虑气管插管堵塞可能，更换气管插管13/4呼吸氧合良好，胸管引流少，停用吗啡；下调降压药物、镇静剂用量及呼吸机参数，尽早脱机拔管病例报告CaseReport诊疗过程14/4予尝试脱机拔管，予AirVO2序贯治疗15/4转呼吸内科继续专科治疗辅助检查血气分析Accessoryexamination辅助检查辅助检查4-6(转入)4-6（复查4月7日4月8日4月9日4月10日4月11日4月12日4月13日4月14日050100150200250300350400450500血气分析血气分析PH血气分析Lac血气分析Lac血气分析HCO3-血气分析BE血气分析PCO2血气分析PO2血气分析氧合指数Accessoryexamination辅助检查Accessoryexamination辅助检查6/4心脏彩超；EF:53%，左心增大。二尖瓣钙化并重度返流。主动脉瓣、三尖瓣轻度返流，肺动脉高压（轻度），左室收缩功能稍减低。7/4患者彩超提示双侧胸腔积液04.10:心脏彩超：EF:52%，左房稍大。二尖瓣钙化并轻度返流。主动脉瓣、三尖瓣轻度返流。肺动脉高压（轻度）。左室收缩功能稍减低。心包少量积液。Accessoryexamination辅助检查辅助检查CT(6/4)1.心脏增大，以左房、室大为主，少量心包积液，主动脉及冠脉硬化；2.双肺斑片状影及肺间隔增厚，考虑：肺水肿并双肺炎症较前加重；3.双肺上叶多发结节，考虑：炎性结节？转移瘤？4.双侧胸腔少-...
