2018年第一季度医疗安全（不良）事件分析讨论会2018年4月主要内容一、不良事件报告情况汇总及分析二、不良事件报告处理存在问题及整改建议三、典型不良事件讨论分析概述：第一季度全院共报告医疗安全（不良）事件（以下简称不良事件）63例，比去年第一季度82例减少19例，具体情况汇总分析如下：1、不良事件等级报告数量统计分析（一）不良事件报告情况汇总及分析（1）第一季度不良事件等级报告数量统计如下（2）与2017年第一季度对比见下图从以上图表看出，一季度Ⅰ级不良事件仍是0报告，Ⅱ级不良事件较去年同期增加4例，Ⅲ级不良事件减少19例，Ⅳ级不良事件报减少7例。汇总第一季度门诊就诊76919人次，比去年同期72892人次增加4027人次；住院患者出院9713人次，与去年同期9240人次增加413人次，由此分析在全院层面上，不良事件存在漏报的可能。Ⅱ级不良事件报告数量增加，一是说明我们医疗工作存在一定的缺陷，二是部分医务人员对不良事件主动报告意识增强，同时对发生的缺陷及存在的问题，有与相关主管部门共同努力解决的愿望。2、不良事件类别报告数量统计分析如下（1）第一季度不良事件类别报告数量统计如下（2）与2017年第一季度对比见下图从以上图表中看出，一季度报告的不良事件涵盖了11种类别，其中医疗、护理、职业暴露、医疗器械、后勤、输血、其他等类别相关不良事件均减少；根据门诊及住院病人总数较去年同期均有增加，说明存在漏报可能；压疮、跌倒坠床、管路滑脱、信息均小幅度增加，且均是护理人员主动报告，一是说明护理人员主动报告意识增强，二说明这几种类型不良事件是影响护理服务质量安全的主要隐患，需要我们高度重视，积极落实整改。3、各科室不良事件报告数量统计分析如下（1）各科室第一季度不良事件报告数量统计如下（2）2018年第一季度各科室报告数量与2017年第一季度对比见下图重症医学科血液肿瘤科心血管内科儿一科儿二科内分泌科神经外科消化内科口腔科影像科产房呼吸内科急诊科泌尿肛肠外科特检科耳鼻喉科心胸外科中医科产科心胸外科血液透析室骨一科康复医学科妇科信息控制科骨二科感染性疾病科手术麻醉科眼科老年病科住院收费处药剂科02468101210986544443222222221111111115662355311842122212112018年第一季度2017年第一季度从以上图表看出，上报不良事件的共有23个临床及医技科室，其中呼吸内科、血液肿瘤科、心血管内科、泌尿肛肠科、老年病科报告数量较去年同期增加幅度较大，说明科室及个人对不良事件报告管理意识增强，对发生的相关不良事件高度重视及时讨论报告，积极整改。相关职能部门报告数量减少，存在零报告，需要引起高度重视。（二）存在问题及原因分析1、全院层面主动报告不良事件意识不强。不良事件发生率与工作量多少成正比是客观现实，一季度与去年同期工作量增加而报告数量减少，一定程度上可能存在漏报现象。原因：一是因工作繁忙，缺陷未引起严重后果，抱着多一事不如少一事的想法瞒报；二是职能部门督查不力，对工作质量检查考核中发现的问题只是记录缺陷，扣质量缺陷分，未及时督促进行不良事件报告；三是职能部门对收到的问题或发现的问题，仅满足于及时解决处理，以不影响工作为原则，主动报告不良事件意识较弱。2、个别职能部门审核上报的不良事件时，提出的要求及补充意见由于各方面原因限制，报告人员不能完成或造成困惑麻烦，影响了报告人的积极性。3、对上报的不良事件整改措施落实不到位，整改效果较差，奖罚力度不够等，不同程度影响了职工主动报告不良事件的积极性和主动性。（三）整改措施1、对一季度零报告的相关科室、部门提出批评，希望科室、部门负责人进行自查，是否存在漏报现象。2、对Ⅱ级不良事件由质管办牵头组织相关科室及职能部门进行专项讨论，制定整改措施，并督促落实，追踪整改效果，达到持续改进。3、质管办召开相关职能部门不良事件管理专项会议，讨论审核处理要求及原则，建立不良事件审核流程，并严格落实。4、加大对不良事件漏报、瞒报的督查力度，落实奖罚措施。二、不良事件报告、处理存在问题及整改建议（一）报告科室存在问题及整改建议1、存在问题（1）事件经过多数描述简单，个别...
