经纤维支气管镜在支气管插管定位的应用张家界市人民医院张治猛概述近年来，纤维支气管镜在麻醉学科中的应用得到了快速的发展。它具有管径细、可弯曲、易深入、可摄影、操作相对容易、并发症少、病人舒适安全等诸多优点，尤其在困难气道处理与双腔管定位时具有无法比拟的独到优势.概述导管侧别的选择右肺主支气管的直径比左肺主支气管大右肺与总气管的夹角比左侧小右肺上叶支气管的开口与气管分叉部十分接近双腔导管插管方法首先检查双腔管的两个套囊是否漏气，连接管是否正确连接麻醉诱导及喉镜暴露与气管内插管相似对于左侧双腔管，暴露声门后，将双腔管远端弯曲部分向前送入声门，当双腔管前段通过声门后，拔出管芯，轻柔地将双腔管向左侧旋转90°，继续送管至轻微阻力导管侧别的选择:通常建议将双腔管的支气管端置入非手术侧“宁左勿右”宁左勿右双腔导管插管的定位：要确定的事项为：确定导管在气管内确定支气管远端开口是进入左或右肺支气管确定导管插入过深或过浅置入左侧双腔支气管导管时纤支镜所见影像置入右侧双腔支气管导管时纤支镜所见影像双腔导管插管的定位:判断双腔管位置正确的金标准:纤支镜直视下对位理想位置主管：蓝色套囊的边缘和隆突平齐侧管：直接看到上（中）下肺叶支气管开口支气管的图谱会厌软骨●支气管的图谱正常声门●支气管的图谱正常气管●支气管的图谱正常隆突●支气管的图谱左主支气管●支气管的图谱●正常右主支气管双腔导管插管方法:置入导管深度与患者身高之间具有高度相关性当双腔管到达正确位置时，身高170cm的患者平均深度是29cm，身高每增加或减少10cm，导管的深度增加或减少1cm正确的位置判断有赖于仔细的听诊及纤维支气管镜检查听诊定位法当双腔管处于正常位置时夹闭一侧气管导管的表现左支型双腔插管，在按常规方法插入后，再将纤维支气管镜引入气管腔，可见到隆凸部，蓝色的支气管气囊上缘正在隆突之下见到，且支气管套囊充气后没有疝入隆突部位。当使用右支型双腔插管时，一定要注意右上叶开口，以保证右上叶通气。在气管腔视野下确定右上叶支气管的起点至关重要。支气管镜进入右上叶可显示三个孔腔，这是气管支气管树上唯一具有三个孔腔结构的位置。纤支镜定位听诊定位与纤支镜定位•传统为听诊定位，简单易行，需反复听诊，耗时长，由于主观性大，导致导管错位率高•纤支镜定位，直接观察导管所在位置，提高了支气管插管的成功率和准确性病例分享老年男性患者，72岁，体重46kg，身高165出门，术前诊断：左上肺肿块：恶性肿瘤？术前一般情况可，轻度阻塞性通气障碍在支气管全麻下行左上肺叶切除+淋巴结清除术麻醉诱导•入室后开放静脉通路，挠动脉穿刺测IBP，右锁骨下静脉穿刺•诱导前十分钟泵入右美托咪定0.5ug/kg，常规静脉全麻诱导，咪达唑仑3mg，丙泊酚70mg，舒芬太尼20ug，维库溴铵5mg•在可视喉镜下插入35号支气管导管（右），纤支镜定位麻醉维持•术中静吸复合麻醉维持•右美托咪定0.2-0.5ug/kg.h,根据心率血压调整•七氟醚1-2%短时吸入，•丙泊酚2-5mg/kg.h,瑞芬太尼0.1-0.3ug/kg.min麻醉管理•手术共历时4小时40分，失血量600ml，尿量700ml，补液晶体2000ml，胶体1500ml•术中收缩压维持90-120mmHg，舒张压55-70mmHg，心率维持在60-70次/分•单肺通气3.5小时，单肺通气时SPO2100%，•单肺期间血气分析两次，PCO249mmHgPO2131mmHg；PCO241mmHgPO2165mmHg麻醉苏醒•手术结束时患者自主呼吸恢复•20分钟后在深麻醉下拔出气管导管•拔管后鼻导管给氧，SPO2维持在96%左右•观察半小时后，能唤醒患者，送回病房监护室结束语•纤支镜能准确快速支气管导管定位•术中出现气道压增高，可以及时直观检查•可以准确吸出气道分泌物
