1 附件3 糖尿病患者自我管理状况调查 致社区糖尿病自我管理小组居民书 各位居民： 我们诚挚地邀请您参加本次关于糖尿病自我管理的调查，本调查对您不会造成任何伤害，您的所有资料将会绝对保密，请您如实填写您的情况。您有权利拒绝参加或在任何时点退出本次调查。 感谢您的支持和配合！ 知情同意书 本人同意参加本次调查。经调查者的解释，本人已明白此次调查的目的，同时知道即使己签同意书，仍有权随时退出该调查，而对本人的医疗服务及治疗不会造成任何影响。本人也已获悉调查资料仅供研究所用，并将会绝对保密。 参加者签名： 调查者签名： 2 糖尿病患者自我管理状况调查（活动前使用） 填表说明： 1. 调查员使用本问卷，采取一对一、面对面的方式询问居民，并将答案填入问卷中。 2. 编码原则：编码由 5 位阿拉伯数字组成，从左至右第一位数字为省/直辖市代码，各省/直辖市代码如下，北京：1；上海：2；重庆：3；江苏：4；浙江：5；广东：6。从左至右第二位至第三位数字为小组代码，各小组代码如下：第一组：01；第二组：02；第三组 03；...... 第十组：10。从左至右第四位至第五位数字为居民代码，居民代码从 01 至 30 顺序编号。如北京第二组第15 名居民，编码为 10215。 3. 将选中的选项的编码，填在调查表右侧相应的格子内，数字和编码不要填出编码格外。 4. 用文字或数字填写的文字填在指定的横线上。 5. 性别：请调查员自行填写，不需询问。男性为 1，女性为 2。 6. 出生日期：出生日期填写阳历年、月、日三项。例如出生年月为 1975 年 4月 2 日，应填写为 19750402。如果不能申报月的，按照 6 月申报, 如果不能申报日的，按照 15 日申报。若出生月份为阴历，则月份加 1，若月份加 1 后大于 12 月，则出生年加 1。 3 糖尿病患者自我管理状况调查表 编码： CODE 调查日期： 年 月 日 DATE2 Name 姓 名： Add. 家庭住址： Tel. 联系电话： 一、一般情况 B1.您的性别： ○1 男 ○2 女 B1 B2.出生日期： 年 月 日 B2 B3.您家庭居住地： ○1 城镇 ○2 农村 B3 B4.您的文化程度： B4 ○1 小学及以下 ○2 初中 ○3 高中/中专/技校 ○4 大专 ○5 本科 ○6 研究生及以上 B5.您本人的月收入状况（元）： B5 ○1 无固定收入 ○2 1000 以下 ○3 1000 至 3000 ○4 3000 至...
