临床医学课件循证医学VIP免费

循证医学（循证医学（EBMEBM））一、医学的发展与循证医学一、医学的发展与循证医学古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art或skill，医学重视医生的经验，称为“经验医学”近代医学（15世纪后半叶以后的4个世纪）：自然科学的发展使医学的理论建立在实验的基础上，形成了“实验医学”现代医学（19世纪中叶至今）：细胞的发现和细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学的形成是现代医学的第一个里程碑以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子水平，成为现代医学发展的第二个里程碑。二、循证医学的产生二、循证医学的产生信息与网络的迅猛发展人类疾病谱发生变化临床科研方法学兴起Meta分析引入临床研究临床经济学的发展对临床医疗实践提出新的要求制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑三大奠基人三大奠基人科克伦(ArchiebaldL.Cochrane,1909～1988)：《疗效与效率》（1972年）费恩斯坦(AlvanR.Feinstein,1925～)数理统计萨科特(DavidL.Sackett,1934～)：《循证医学》（1997年）三、循证医学的定义三、循证医学的定义循证医学（evidencebasedmedicine，EBM）：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。四、循证医学的基础四、循证医学的基础1.素质良好的临床医生2.最佳的研究证据3.临床流行病学的基本方法和知识4.患者的参与及合作5.必要的医疗环境和条件五、循证医学的特点五、循证医学的特点1.证据的来源2.对研究方法的要求3.对样本量的要求4.结果评价的指标（一）证据的来源不同（一）证据的来源不同1.经验医学是以个人经验、理论推理为主。在经验医学阶段，临床医生的治疗实践主要以个人经验为主，根据自己的临床实践经验，加上高年资医生的指导，以及教科书与医学杂志上零星的研究报告，以此作为依据来处理病人。后果：一些真正有效的疗法，长期未被临床医生使用；另一些实际无效甚至有害的疗法，因从理论上推断可能有效而被长期、广泛使用。经验医学会导致：迷信个别专家的所谓“经验”，而忽略了知识更新。因缺乏严谨的科研方法学，其结论常有一定的偏性。在以经验为基础的医疗模式下，对药物疗效的评价常由一个或少数医院或医生完成，观察的病例样本数往往有限。2.EBM提倡个人经验与临床外部最佳证据的结合。EBM的主要来源是RCT与Meta分析。RCT:EBM倡导的临床药物评价研究，大多是多中心、大规模、前瞻性、随机、双盲的，需对成千上万的病人进行长达3—5年甚至更长时间的追踪观察，且多为跨国的并有几十甚至上百家医院参加的研究，所得的研究结论更具可靠性、可信性。这种多中心大样本的RCT以其方法的科学性，使得到的结论具有更强的说服力。Meta分析:Meta分析是针对某一临床研究的问题，尽可能收集各种公开发表与尚未正式发表的研究报告，用统一、严格的EBM方法学标准对报告的研究质量进行客观评价，然后将质量达到一定标准的研究结果进行统计学合并分析，在统计学分析的基础上再进行专业评价，最后得出简单、明确、重要的结论，供EBM使用。该方法可以充分利用临床研究已经获得的信息，在较短时间内投入少量经费而获得具有重要临床实用价值、可以影响医学卫生政策的结果，可以产生重大的社会效益与经济效益。Meta分析的结果是否可靠，在很大程度上依赖于原始论文的质量。我国现状有学者对《中华老年医学杂志》、《中华结核和呼吸杂志》发表的相关临床研究进行分析，发现论文的研究方法及实施都存在一些问题，可靠性较差。临床研究绝大部分是回顾性病例分析及描述性研究(约76.8％)，而真正属于RCT及临床对照试验(CCT)的临床研究太少，远不能满足临床需要。如果我们国内的医学期刊论文长期停留在经验总结的水平上，那么我们多数临床医生所做的临床研究结论就不能为EBM提供货真价实的证据，也不可能为Meta分析提供可靠的原始资料。1.EBM并不排斥个人经验，它要求在临床实践中将个人经验、病人的需求与当前最佳证据结合起来进行医疗决策。2.EBM并不能取代临床技能、临床经验和临床资料，所...