术前频繁发作哮喘患者需行外科急诊手术麻醉中心医院麻醉科病例摘要•患者，男，40岁，体重75kg。•入院诊断：车祸伤，脾破裂，肋骨骨折，双侧胸腔积液。拟在全麻下急诊行剖腹探查术。•既往哮喘病史20年，每年冬春季发作，呼吸困难时使用异丙托溴铵（商品名：爱喘乐喷剂，B2受体激动剂）可缓解，未进一步治疗。•X线胸片示：左肋骨骨折，双侧胸腔积液，双下肺肺不张，腹部B超示：脾破裂。•患者入室神志清醒，BP100/60mmHg，HR120次/分，R40次/分，SpO281%，呼气相明显延长，呈呼气相呼吸困难，双下肺未闻及呼吸音，其余肺部哮鸣音明显。讨论•术前如何评估，还需做哪些检查，了解哪些病史？•如何实施麻醉：麻醉诱导、麻醉维持、术后拔管？•气道阻力增加如何处理？•如何实施术后镇痛？哮喘的病因和病理机制及临床表现•支气管哮喘是常见的呼吸系统过敏性疾病，成人发病率11%，儿童更高。•其特征为：慢性气道炎症、不同刺激导致气道狭窄引起的可逆性呼出气流受阻和气道高反应性。•哮喘生理上表现为广泛的气道狭窄，临床表现为阵发性呼吸困难，咳嗽和喘鸣，为一种急性发作和无症状间歇相间的发作性疾病。哮喘的病因•哮喘是一种多源性疾病，病因很难明确。分为过敏性（外源性）和特异性（内源性）•过敏性哮喘常有个人或家族过敏性疾病史，如鼻炎、荨麻疹、湿疹，血清中IgE含量增加；吸入特异性抗原的激发试验阳性；免疫机制可能参与其中。•特异性哮喘不是以免疫机制为基础，可能与副交感神经系统异常有关。病理机制•哮喘的基本发病机制不详，但目前普遍认为与气道炎症有关。•在暴露于诱发刺激之后，肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞、上皮细胞和巨噬细胞被激活，并分泌多种炎性介质和细胞因子，导致气道平滑肌的收缩（气道痉挛）、血管充血、毛细血管通透性增高（气管黏膜水肿）、分泌物稠厚，从而诱发重度炎症反应。病理机制•该级联反应结果为气道直径变小，气道阻力增高，用力呼气容积和流速下降、肺的过度扩张、呼吸做功增加、呼吸道肌肉功能的改变、通气/血流比值失调以及血气结果改变。临床表现•典型哮喘的临床表现为喘鸣、咳嗽和呼吸困难。•发病初期，患者可出现胸部紧迫感和干咳，随后出现呼吸音增粗，呼吸双相哮鸣、呼气时间延长，伴有呼吸频率和心率加快、收缩压升高，肺部过度充气，胸腔前后径增加等。•重度患者或哮喘持续发作可见辅助呼吸机运动明显和奇脉，提示肺功能损害较为严重。麻醉管理讨论还需要哪些辅助化验和检查急诊血常规，血型、血气分析尤为重要，可以反映患者的血细胞比容情况、电解质酸碱平衡、动脉血氧分压、二氧化碳分压等。麻醉前仔细听着双肺，鉴别是否有气胸存在。麻醉管理讨论•还需要了解哪些病史？尽可能了解哮喘相关病史，初次发病年龄，发作周期，发作诱因，治疗情况，如何缓解。需要询问患者的禁食、禁饮时间，是否有饮酒。麻醉管理讨论术前评估患者车祸后，脾破裂，血压低，心率快，神志清醒，处于失血性休克的代偿期。X线胸片示：左肋骨骨折，双侧胸腔积液，双下肺肺不张，提示可能存在血胸。既往哮喘病史多年，控制尚可，除支气管扩张药外未使用激素类药物。入室后表现为呼气相呼吸困难，肺内遍布哮鸣音呈哮喘持续状态。患者本次哮喘急性发作的诱因为创伤导致的肺部渗出、分泌物增加导致迷走神经激活，以及情绪因素。术前用药•抗胆碱能药物：阿托品可以降低气道阻力，并消除分泌物诱发的气道反应性。•镇静、镇痛药：苯海拉明抑制组胺介导的支气管收缩，并具有镇静作用。其镇静效应可避免精神因素诱发的哮喘。由于患者处于失血性休克代偿期，应用镇静或镇痛药物可能恶化本身已经不稳定的血流动力学状态，故应避免使用咪达唑仑，吗啡或芬太尼等。•抑酸药：西咪替丁可能强化组胺H1受体导致支气管收缩，应当避免应用。术前准备•入室后开放两条以上的输液通路，积极补液，配血，注意保温，加温输液，输血，准备吸引器。•常规监测ECG，SpO2、有创桡动脉压、CVP。•异丙托溴铵雾化吸入；静滴40mg甲泼尼龙，准备血管活性药物。麻醉管理如何进行麻醉诱导•哮喘患者麻醉管理原则包括：在置入喉镜或插管前阻滞气道反射、松弛气道平...
