气道异物取出的麻醉管理一、定义•广义：自口或鼻开始至声门及声门以下所有呼吸径路上的异物，按解剖位置分为：–鼻腔异物–声门上（声门周围）异物–声门下及气管异物–支气管异物•狭义：位于声门下及气管和支气管的异物一、定义“气道异物”的其他分类•按来源分类：–外源性（自口鼻误入的体外异物）–内源性（血液、脓液、呕吐物、干痂等）•按物理性质分类：–固体–非固体•按化学性质分类：–有机类（花生、西瓜子、葵花籽等植物种子最为多见）–无机类（玩具配件、纽扣、笔套等）二、流行病学•性别：男孩多于女孩•年龄：3岁以内的婴幼儿多见（70～80%）•种类：有机类多于无机类•部位：80%以上位于一侧支气管内（右侧多于左侧）•死亡率：–500～2000例/年（美国）,入院后死亡率3.4%–国内报道入院后死亡率0.2%～1%，尚缺乏入院前死亡率的资料三、病理生理学•直接损伤–机械阻塞（窒息、阻塞性肺不张、阻塞性肺气肿）–机械损伤（粘膜损伤、出血）•间接损伤（炎症反应、感染、肉芽形成）三、病理生理学四、诊断•异物吸入史（目击误吸异物后剧烈呛咳）——最重要的诊断依据•临床表现：咳嗽、呼吸困难、喘息、喘鸣、紫绀•双肺听诊：异物侧呼吸音低下，异物位于声门下时两侧呼吸音对称•影像学检查：胸透、胸片、颈侧位片、CT三维成像技术•纤维支气管镜•硬支气管镜•评分系统：综合病史、体格检查、影像学检查等资料五、病程•异物进入期–多有憋气和剧烈咳嗽，若异物嵌顿于声门，可发生呼吸困难、窒息；若异物进入更深的支气管内，可仅有轻微咳嗽或憋气•安静期–异物吸入后停留在支气管内某一处，可无症状或仅有轻咳•刺激期或炎症期–因异物局部刺激、继发炎症或支气管堵塞可出现咳嗽、喘息等症状以及肺不张、肺气肿的表现•并发症期–轻者有支气管炎和肺炎，重者可有肺脓肿和脓胸等六、手术方式和手术时机•纤维支气管镜：目前主要用于可疑病例的诊断或排除，用于取异物时建议备有硬支气管镜以及有经验的人员；喉罩的应用有利于维持良好的通气和氧合•硬支气管镜：目前依然是气道异物取出的“标准之选”，主要用于治疗，但不推荐用于诊断–为各种器械操作提供空间–便于术中通气–便于吸引分泌物和血液–视野好六、手术方式和手术时机•对基本确诊病例，首选用硬支气管镜检查、定位并取出异物•对可疑病例，首选用纤维支气管镜来检查、诊断或排除异物•对于稳定的气道异物患者（位于一侧支气管内、无明显呼吸困难），将手术推迟到工作时间进行并不会增加不良事件的发生率七、麻醉前评估•年龄、一般情况、试取异物手术史•病史、症状、体征、影像学检查是否支持“气道异物”诊断•异物的位置、形状、大小、种类、存留时间•合并症（上呼吸道感染、肺炎、哮喘等）和并发症（肺气肿、肺不张、肺炎、气道高敏反应等）•人员经验及设备条件八、麻醉前准备•气源、电源、麻醉机、监护仪检查•药品准备–七氟醚、阿托品、地塞米松或甲强龙、芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、琥珀胆碱（或米库氯铵）、右美托咪定、利舒卡（含7%利多卡因）喷剂、2%利多卡因注射液（接喉麻管）、其他抢救药品•器械和物品准备–手动喷射通气装置、连接麻醉机和支气管镜侧孔的连接管、喉镜、插管钳、气管导管（带管芯）、吸痰管（代替喷射通气导管）、喉罩、鼻咽通气道、面罩、听诊器、胶布、注气空针、负压吸引器、气管切开包等•人员准备–经验丰富的耳鼻喉科医生、麻醉医生和护理人员•麻醉方案的确定和沟通九、麻醉方法确定麻醉方法需考虑的因素•异物的位置•术前有无明显的呼吸窘迫•患者的年龄•有无严重的合并症或并发症•异物是否容易取出•耳鼻喉科医生和麻醉医生的经验通气方式选择•术前有明显呼吸窘迫或高度怀疑异物嵌顿在声门周围或声门下时，尽可能保留自主呼吸•术前无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管内时，可以使用肌肉松弛药控制呼吸九、麻醉方法小儿鼻腔异物麻醉•异物位置浅、存留时间短、容易取出时——经面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸•异物位置深、存留时间长、取出困难、估计手术操作中有出血或异物进入气管等风险时——置入可弯曲喉罩或插入气管导管，行...
