如何避免和减少护理不良事件的发生dyfVIP免费

如何避免和减少护理不良事件的发生邓玉方2020.07.11概述010203护理不良事件的定义和分类护理不良事件的分级护理不良事件的案例护理不良事件发生的影响和防范措施050607护理不良事件报告制度及流程护理不良事件发生的相关原因和人员特点04减少护理不良事件发生的对策是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。包括：患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。一、护理不良事件定义二不可预防不良事件正确的护理行为造成的不可预防的损伤。如：不可预防的不良事件–----难免性压疮。一可预防不良事件护理过程中由于未能防范差错或设备故障造成的损伤护理不良事件分类常见护理不良事件的分类跌倒/坠床抽取血标本错误输液相关事件给药错误管路滑脱识别错误烫伤压疮患者自杀针刺伤护理投诉其他等二、护理不良事件分级Ⅰ级级Ⅱ级级Ⅲ级级Ⅳ级级Ⅴ级级Ⅵ级级死亡永久性功能丧失重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理事件发生并已执行，但未造成伤害事件在执行前被制止0级级案例1：药名查对错误有一名产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为5毫升一支安瓿的就是50％葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到8毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停止注射查找原因，直至把药液推完。产妇当即死亡。三、护理不良事件案例一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施。案例2：药物剂量查对失误1、实习护士将本该给甲产妇的液体换错到乙产妇身上，乙产妇家属无意间发现护士换错液体，此时乙产妇感觉，自己呼吸不上来，心慌气短，护理人员及时赶到病房，并通知医生，经会诊产妇无恙，但带来不好的影响。案例3：病人姓名、床号查对失误责任心不强，对病人关爱不够。违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。护理人员理论知识和操作技能欠缺医患沟通、护患沟通不到位。1234四、1护理不良事件的发生原因：其他因素。5特点？？1、不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。2、在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。3、沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。四、护理不良事件发生特点分析特点？？4、带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。5、实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度。6、大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。四、2护理不良事件发生特点分析五、发生护理不良事件的影响2延长病人住院天数3增加病人经济负担4增加医院经济负担5影响护理队伍形象6影响医院形象1增加病人痛苦六、护理不良事件报告制度•1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，部门规章和诊疗护理规范，遵守护理服务职业道德。•2）各科室有防范的处理护理不良事件的预案，预防其发生•3）各科室应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。•4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告科室护士长。由护士长当日上报护理部，并交书面报表。7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、...