乳腺癌内分泌治疗肿瘤内科万兴富主要内容一一雌激素受体阳性的定义雌激素受体阳性的定义二二内分泌治疗的概况及药物分类内分泌治疗的概况及药物分类三三绝经的定义绝经的定义四四早期乳腺癌辅助内分泌治疗五五复发或转移性乳腺癌内分泌治疗激素受体阳性的定义激素受体阳性的定义ER-雌激素；PR-孕激素①ER（＋）、PR（＋）②ER（＋）、PR（－）③ER（－）、PR（＋）1、至少1％的肿瘤细胞核被免疫组化测定为阳性时，ER和PR被认为是阳性。2、大规模研究表明，HR水平在肿瘤细胞低水平表达（1％）即与临床疗效显著相关。乳腺癌内分泌治疗方式乳腺癌内分泌治疗方式·目的：降低或消除体内雌激素水平，抑制乳腺癌细胞的生长繁殖·原理：内分泌治疗可以抑制激素依赖型细胞，使肿瘤消退·治疗手段—手术治疗不可逆—放射去势不可逆—内分泌药物治疗可逆的内分泌治疗依据：内分泌治疗依据：乳腺组织的生长依赖于雌激素，雌激素（雌二醇）与其受体结合后进入乳腺组织的生长依赖于雌激素，雌激素（雌二醇）与其受体结合后进入细胞，通过一系列过程激活雌激素敏感基因，促进肿瘤细胞生长。因此细胞，通过一系列过程激活雌激素敏感基因，促进肿瘤细胞生长。因此体内雌激素水平病理性上升，是刺激乳癌细胞增长的关键因素。体内雌激素水平病理性上升，是刺激乳癌细胞增长的关键因素。（肝、脂肪、肌肉）（促肾上腺皮质激素）雌二醇与雌激素受体结合，发生反应，刺激肿瘤生长黄体生成素释放激素乳腺癌内分泌治疗药物的分类根据其作用机制可分为以下几类：·1.选择性雌激素受体调变剂：——与雌激素竞争激素受体。a.ER调节剂:他莫昔芬（三苯氧胺）、托瑞米芬（法乐通）b.ER下调剂:氟维司群·2.芳香化酶抑制剂——抑制雄激素转变雌激素，降低雌二醇水平。a.非甾体类：氨鲁米特（第一代）；来曲唑、阿那曲唑（第三代）b.甾体类：福美司坦（第二代）；依西美坦（第三代）乳腺癌内分泌治疗药物的分类·3.黄体生成素释放激素（LH-RH）类似物（卵巢去势药物）—与LHRH竞争腺垂体的LHRH受体，减少促黄体素（LH）和促卵泡素（FSH）的分泌，从而使体内雌激素水平降低。药物：醋酸戈舍瑞林（诺雷德）、醋酸亮丙瑞林（抑那通）·4.孕激素：抑制下丘脑促性腺激素释放素，从而抑制促卵泡素和促黄体激素分泌，同时还可诱导肝α还原酶，加速体内雄激素降解，减少雌激素生成。药物：醋酸甲地孕酮分散片·5.大剂量雌激素：乙炔基雌二醇·6.雄激素：氟甲睾酮选择性雌激素受体调变剂1.他莫昔芬（三苯氧胺）：作为内分泌治疗的一线药物，可用于绝经前或绝经后。推荐剂量：10mg，po，bid或20mg，po，qd。不良反应：最常见的为潮热和阴道分泌物增加，还有恶心、呕吐、静脉血栓形成，偶有白细胞或血小板减少。其中严重不良反应是子宫内膜癌的发生。建议：长期服用TAM的患者，治疗期间注意避孕，每年至少进行1-2次的子宫彩超或内膜活检。定期检测子宫内膜----彩超：绝经妇女内膜厚＞8mm，建议行刮宫病理检查。厚度5~8mm时，综合临床情况决定是否活检。绝经前患者内膜厚度不是决定活检的指征。选择性雌激素受体调变剂2.托瑞米芬（法乐通）：是三苯氧胺的衍生物，疗效略高于TAM，药物不良反应与TAM相似，但较轻微，同时引起子宫内膜癌的机率很小。因托瑞米芬可引起高钙血症，故使用期间避免高钙药物及与噻嗪类利尿剂合用。一线推荐剂量：60mg，po，qd；二、三线治疗剂量为200mg或240mg，qd。3.氟维司群：用于抗雌激素辅助治疗后复发，绝经后HR（+）的局部晚期或转移性乳腺癌。对芳香化酶抑制剂和他莫昔芬耐药的患者有效。推荐剂量：250mg，肌注，每月一次。不良反应：一般可耐受，包括胃肠道症状、潮热、骨骼肌肉疼痛及不常见的血栓栓塞。第三代芳香化酶抑制剂（AI）·非甾体类:适用于绝经后激素受体阳性的乳腺癌。来曲唑：2.5mg，po，qd阿那曲唑：1mg，po，qd·甾体类:适用于绝经后激素受体阳性的乳腺癌。特别是他莫昔芬治疗失败后的患者依西美坦：25mg，po，qd。·不良反应：常见的潮热、恶心、呕吐、阴道干燥、关节痛、肌痛等。乳腺癌骨相关事件：骨密度降低，骨质疏松、骨折。黄体生成素释放激素（LH-RH）类似物·适应证：绝...
