手术室4例“经典”不良事件分享及剖析手术室2020-08-21警钟长鸣繁忙的手术室日常工作当中，存在着各种安全隐患，任何极为简单或看似微不足道的手术，过程中都有着潜在的风险。今天的课程就针对几例手术室高发案例，从事件经过、原因分析、改进措施，进行一次科内讨论、深度剖析的授课学习。PARTONE那么，手术室护理工作中较为高发的不良事件有哪些呢？PARTTWOCONTENTS开错手术部位；器械、物品清点有误，异物遗留病人体内；高频电刀使用不当造成病人身体受损；用药错误和输错血；病理标本遗失或混淆；手术切口部位感染；气压止血带使用不当、、、、、、器械、物品清点有误，异物遗留病人体内案例1：向某到某医院待产。医院对其行剖宫产手术。手术过程中，发生大出血，医院便行子宫次切除术。此后，向自感腹部疼痛，经治疗仍不见好转，后经另一医院剖腹探查，发现在剖宫产手术时遗留一盐水垫。术前、关闭体腔伤口前后器械、物品有误，操作不当缝针弹出、方向不明寻找困难，器械完整性被疏忽，配件短缺或术前疏忽检查，导致心中无数，术中物品保护不当，寻找困难延误手术。原因分析：器械、物品清点有误，异物遗留病人体内（1）加强责任心：术前、术中、术后与巡回护士、第二助手严格清点手术器械、纱布、缝针，尤其在抢救病人过程中，出血较多等情况下，洗手护士更应该管理好台上一切物品，做到心中有数，忙而不乱，按原则去做，台上一切物品，没经洗手护士与巡回护士同意，不得外借。（2）加强三基培训：掌握各项操作要领，以防发生由于手术技术不过关而造成的失误。（3）加强思想教育，对工作要有积极认真的态度。防范措施：器械、物品清点有误，异物遗留病人体内案例2：一例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人，晚上入手术室行剖腹探查术。因为考虑是阑尾穿孔，所以洗手护士只安排实习同学上台洗手，期间添加纱布5块。术中探查发现为肠病变（克隆病），需行肠切除。于是巡回护士通知副班护士过来加班。副班护士上台后又加5块，加上原有的，台上纱布总共为20块。关腹前清点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果，大家共同参与查找仍然未见纱带，最后常规关腹，病人返回病房。器械、物品清点有误，异物遗留病人体内讨论：1、纱带可能在哪些环节丢失？2、配合过程中还应该注意什么？3、可以采取哪些补救措施？器械、物品清点有误，异物遗留病人体内教训：1、实习学生不能单独上台行洗手护士职责，必须有带教老师的指导和监督，这个案例中，无论实习同学有无过错，带教老师都需负一定责任。2、有些岗位的执业人员工作不负责任。分析那根纱带遗留可能不在病人的腹腔内，因为“医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果”，这时的医生的“寻找”应该是非常认真的，没找着，说明不在腹腔内。可能是厂家的产品质量有缺陷，纱带开始就不在纱布上。但折叠纱布和打包的人却没有发现，且洗手巡回护士在清点用物时也没发现就使这成了无头案。器械、物品清点有误，异物遗留病人体内教训：3、如果病人知道这件事，肯定会向医院索赔。一是身体的伤害：重进腹腔寻找、耽误关腹时间，这本身就是很严重的问题。二是病人知道后一定会有思想负担，精神压力会非常大。这个事故如果曝光，肯定会有不良后果。4、作为医务工作者，我们知道，有很多医疗责任事故是院方瞒了下来的。如果实行治疗过程公开的制度，我们将怎么样对待工作？希望我们都能从中汲取教训。毕竟人权第一，健康第一，生命第一。器械、物品清点有误，异物遗留病人体内教训：5、对这类事件的处理，最好就是预防其发生，清点用物时仔细检查有无纱布带的缺无、松动，上台的物品，洗手护士要做到心中有数，取出腹腔时要及时检查，以及时发现问题。6、本案例中存在术中更换洗手护士的情况，实际工作中这种情况还比较普遍，例如人员的临时调动、术中的换饭等等，就存在了很多安全隐患，例如本案例中纱布交接存在的问题，使用中的纱布、脑棉等物品有时就不能详细交接。所以对较大的手术、用物多且复杂的手术应避免洗手护士术中的跟换，对不可避免的跟换，必须严格执行术中的交接班制度，加强加班者和接班者的责...
