手术室4例“经典”不良事件分享及剖析手术室2020-08-21警钟长鸣繁忙的手术室日常工作当中,存在着各种安全隐患,任何极为简单或看似微不足道的手术,过程中都有着潜在的风险。今天的课程就针对几例手术室高发案例,从事件经过、原因分析、改进措施,进行一次科内讨论、深度剖析的授课学习。PARTONE那么,手术室护理工作中较为高发的不良事件有哪些呢?PARTTWOCONTENTS开错手术部位;器械、物品清点有误,异物遗留病人体内;高频电刀使用不当造成病人身体受损;用药错误和输错血;病理标本遗失或混淆;手术切口部位感染;气压止血带使用不当、、、、、、器械、物品清点有误,异物遗留病人体内案例1:向某到某医院待产。医院对其行剖宫产手术。手术过程中,发生大出血,医院便行子宫次切除术。此后,向自感腹部疼痛,经治疗仍不见好转,后经另一医院剖腹探查,发现在剖宫产手术时遗留一盐水垫。术前、关闭体腔伤口前后器械、物品有误,操作不当缝针弹出、方向不明寻找困难,器械完整性被疏忽,配件短缺或术前疏忽检查,导致心中无数,术中物品保护不当,寻找困难延误手术。原因分析:器械、物品清点有误,异物遗留病人体内(1)加强责任心:术前、术中、术后与巡回护士、第二助手严格清点手术器械、纱布、缝针,尤其在抢救病人过程中,出血较多等情况下,洗手护士更应该管理好台上一切物品,做到心中有数,忙而不乱,按原则去做,台上一切物品,没经洗手护士与巡回护士同意,不得外借。(2)加强三基培训:掌握各项操作要领,以防发生由于手术技术不过关而造成的失误。(3)加强思想教育,对工作要有积极认真的态度。防范措施:器械、物品清点有误,异物遗留病人体内案例2:一例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人,晚上入手术室行剖腹探查术。因为考虑是阑尾穿孔,所以洗手护士只安排实习同学上台洗手,期间添加纱布5块。术中探查发现为肠病变(克隆病),需行肠切除。于是巡回护士通知副班护士过来加班。副班护士上台后又加5块,加上原有的,台上纱布总共为20块。关腹前清点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。医生重新进腹腔寻找,找了二次仍无结果,大家共同参与查找仍然未见纱带,最后常规关腹,病人返回病房。器械、物品清点有误,异物遗留病人体内讨论:1、纱带可能在哪些环节丢失?2、配合过程中还应该注意什么?3、可以采取哪些补救措施?器械、物品清点有误,异物遗留病人体内教训:1、实习学生不能单独上台行洗手护士职责,必须有带教老师的指导和监督,这个案例中,无论实习同学有无过错,带教老师都需负一定责任。2、有些岗位的执业人员工作不负责任。分析那根纱带遗留可能不在病人的腹腔内,因为“医生重新进腹腔寻找,找了二次仍无结果”,这时的医生的“寻找”应该是非常认真的,没找着,说明不在腹腔内。可能是厂家的产品质量有缺陷,纱带开始就不在纱布上。但折叠纱布和打包的人却没有发现,且洗手巡回护士在清点用物时也没发现就使这成了无头案。器械、物品清点有误,异物遗留病人体内教训:3、如果病人知道这件事,肯定会向医院索赔。一是身体的伤害:重进腹腔寻找、耽误关腹时间,这本身就是很严重的问题。二是病人知道后一定会有思想负担,精神压力会非常大。这个事故如果曝光,肯定会有不良后果。4、作为医务工作者,我们知道,有很多医疗责任事故是院方瞒了下来的。如果实行治疗过程公开的制度,我们将怎么样对待工作?希望我们都能从中汲取教训。毕竟人权第一,健康第一,生命第一。器械、物品清点有误,异物遗留病人体内教训:5、对这类事件的处理,最好就是预防其发生,清点用物时仔细检查有无纱布带的缺无、松动,上台的物品,洗手护士要做到心中有数,取出腹腔时要及时检查,以及时发现问题。6、本案例中存在术中更换洗手护士的情况,实际工作中这种情况还比较普遍,例如人员的临时调动、术中的换饭等等,就存在了很多安全隐患,例如本案例中纱布交接存在的问题,使用中的纱布、脑棉等物品有时就不能详细交接。所以对较大的手术、用物多且复杂的手术应避免洗手护士术中的跟换,对不可避免的跟换,必须严格执行术中的交接班制度,加强加班者和接班者的责...