内蒙古自治区牙克石市第五中学 学 生 综 合 素 质 评 价 表 学校 班级 姓名 入学年份 牙 克 石 第 五 中 学 填表说明 1、 本表须用钢笔或碳素笔认真填写，字迹要清楚工整，不得任意涂改。填写前相关负责人应将本表各栏目向学生解释清楚。 2、 “学生基础信息”由学生本人入学初认真填写。 3、 附件 1 分为（一）（二）（三）项，按时间顺序填写，附件 2 至附件 7 一式六份，按学期顺序填写。 4、 A 为优秀，B 为良好，C 为合格，D 为不合格。 5、 各表均有填写说明，请认真对应填写。 学 生 基 础 信 息 姓名 性别 民族 籍贯 身份证号 健康状况 家庭现住址 家庭主要成员 关系 姓名 联系电话 工作单位 父亲 母亲 自我介绍 附件1：综合实践活动 （一）实践课程（军训）综合评价表 姓名 班主任 教官 第一学年度 考勤 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 上午 下午 考 核 项 目 对应情况评价 班主任评分＼教官评分 出勤情况（30 分） 训练态度（20 分） 军事技能掌握情况（20 分） 军事日记或小结（30 分） 最后得分（100 分） 学分认定 1、60 分以上者学分认定为 4 学分。 2、不合格者，需重修，否则不能获取该项目的学分。 (二) 学生社区服务及社会实践评价表 1、按上级和学校要求认真开展社会实践活动 2、该表为三年总表，分十项，每项 10 分，毕业时以百分记录总分。 项目 序号 时间 单位 服务内容 服务效果 所得学分 社 区 服 务 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 总分（100 分） 所得分数 （三）学生研究性学习评价表 1、按上级和学校要求认真开展研究性学习活动 2、该表为三年总表，分十项，每项 10 分，毕业时以百分记录总分。 项目 序号 时间 课题名称 指导教师 研究性成果 课时 所得分数 研 究 性 学 习 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 总分（100 分） 所得分数 附件2、学习能力、交流与合作情况评价表 第一学年度 项 目 学 习 表 现 评定等级 A B C D 学 习 能 力 学习情感、学习态度 学习目标明确，学习努力、学习态度认真； 学习行为习惯良好（课前预习，课上聆听、勤思、善问、健言、笔记、反思，课后复习整理、及时完成作业、作业规范）； 有强烈的好奇心、求知欲，有浓郁的学习兴趣，...
