身体健康状况调查表 （一）个人基本情况调查 1．性别: □ 男 □ 女 2．年龄： □ 20 岁以下 □ 21-30 岁 □ 31-40 岁 □ 41-50 岁 □ 51-60 岁 （二）既往慢性病患病情况调查 1．您是否患有下列“三高”病症
【多选】 □ 高血压 □ 糖尿病 □ 血脂异常 □ 同时患 □ 2 项以上 □ 否 2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病
□冠心病 □脑卒中（中风） □心律失常 □风湿性心脏病 □同时患2 项以上 □否 3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病
【多选】 □颈椎病 □慢性骨关节病 □骨质疏松 □慢性胃炎 □胃溃疡 □病毒性肝炎 □白内障 □青光眼 □外周血管病 □甲状腺疾病 □慢性肾脏疾病 □肺结核 □哮喘 □痔疮 □前列腺增生 □恶性肿瘤 □无 4．过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗
□支气管哮喘 □眼部过敏症 □药物过敏 □过敏性皮炎 □慢性支气管炎 □食物过敏 □过敏性鼻炎 □以上疾病均没患过 B 您对什么食物过敏吗
□没有 □有 C 您有对什么药物过敏吗
□没有 □有 D 您知道自己对什么其他物质过敏吗
□没有 □有 E 您一年中什么时间过敏
□春 □夏 □秋 □冬 □不定季 □常年 □季节转换时 □无 F 您的家族中过敏性疾病史吗
□没有 □有 （三）健康相关行为 8．关于吸 烟 A 您吸 烟 吗
□经常吸 □偶 尔 吸 □从 不吸 (回 答 此 项直 接 跳 到 第 9 题 ) B 您一天 可 以吸 多少 烟
□每 天 半 包 □每 天 一包 □每 天 两 包 以上 □不一定 C 您的吸 烟 原 因
【多选】 □工 作 应 酬 □周围 人都 吸 烟 ， 习 惯 成 自然 □吸 烟 有益 健康 D 未 来 几 年您的吸 烟 情况会 怎 样
□增加 吸 烟 频 次 和 数 量 □维 持 现 状 □
