糖尿病社区健康管理服务规范北店嘉园社区服务站吴春燕目录一、基础知识（一）糖尿病诊断标准（二）糖尿病发病的高危人群（三）糖尿病控制目标（四）糖代谢分类二、服务对象三、服务内容（一）2型糖尿病患者筛查（二）人群管理（三）非药物干预（四）健康体检（五）患者转诊四、服务流程五、服务要求一、基础知识（一）糖尿病诊断标准1.中华医学会糖尿病学分会建议在我国采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准。糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT试验中，2小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl）*需注意如下几个问题：①空腹指8~14小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间；表中为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。②糖尿病症状不典型者，一次血糖值达到糖尿病诊断标准，必须在另一日复查核实。③急性感染、创伤或其它应激情况下可出现暂时血糖升高，不能依据此时血糖诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。2.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）标准方法（1）晨7~9时开始，受试者空腹（禁食8~14小时）静脉取血。（2）口服溶于250~300ml水内的无水葡萄糖粉75g（如为含1分子水的葡萄糖则为82.5g）。糖水在五分钟内服完。（3）从服糖第一口开始计时，于服糖后30分钟.1小时、2小时、3小时分别静脉取血。（4）试验前3天，每日碳水化合物摄入量不少于150g。（5）试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动。（6）取血后应尽早将标本送检。（7）试验前应停用可能影响OGTT结果的药物如避孕药、利尿剂、苯妥英钠等3~7天。（8）应激状态应延期作OGTT，如病人出现发热、急性心梗、创伤等情况时血糖会暂时升高，出现糖耐量降低。（二）糖尿病发病高危人群1.年龄≥40岁2.超重及肥胖：体重指数（BMI）≥24kg/m2和/或腰围：男≥90cm、女≥80cm3.有糖尿病家族史者（双亲或同胞中有糖尿病患者）4.以往有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者5.血脂异常者6.有高血压（血压≥140/90mmHg）和/或心脑血管病变者7.有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（出生体重≥4kg）者（三）糖尿病控制目标中国2型糖尿病综合控制目标（中国2型糖尿病防治指南2010年版—中华医学会糖尿病学分会）指标目标值血糖（mmol/L）空腹3.9~7.2非空腹<10.0HbAlc（%）<7.0血压（mmHg）<130/80BMI（kg/m2）男性<25女性<24TC（mmol/L）<4.5HDL-C（mmol/L）>1.0（女性>1.3）TG（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）<2.6(冠心病<1.8)尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性<2.5（22mg/g）女性<3.5（31mg/g）尿白蛋排泄率<20ug/min（30mg/天）主动有氧活动（分钟/周）>150（四）糖代谢分类糖代谢分类空腹血糖餐后2h血糖正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1~<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8~<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1二、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者和糖尿病高危人群三、服务内容（一）2型糖尿病患者筛查1.筛查渠道：（1）机会性筛查社区医生在诊疗过程中，通过监测血糖发现或诊断糖尿病。（2）健康体检通过定期或不定期的从业人员健康体检。有组织的单位健康体检、居民健康体检等监测血糖，发现血糖增高者。（3）其它通过建立健康档案、进行基线调查、糖尿病筛查方式进行血糖监测，发现糖代谢异常患者。2.筛查方法：（1）空腹血糖。（2）餐后2h血糖。（二）人群管理1.建立电子健康档案（1）个人基本信息采集包括姓名、性别、出生日期、身份证号、国籍、籍贯、民族、婚姻状况、现住址、联系电话、职业等（2）个人健康相关信息包括血型、身高、体重、腰围、臀围、计算BMI指数（BMI=体重/身高2，例如身高1.65m，体重65kg，那么BMI为23.8kg/m2）、腰臀比、药物过敏史、个人病史、家族史、吸烟史、饮酒史、体育锻炼情况、饮食习惯、睡眠情况等。2.电子健康档案的书写（1）糖尿病人的全科诊疗记录书写：SOAP形式①主观资料（S）的采集：按照病历格式书写，包括主诉、现病史、既往史、家族史、生活习惯。②客观体格检查（O）：按照病历格式书写，包括身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况...
