糖尿病酮症酸中毒的教学查房•1.病历简介•2.定义•3.诱因及发病机制•4.临床表现•5.辅助检查•6.治疗要点•7.护理诊断•8.护理措施•9.健康教育病历简介1.一般情况:钟X，女，14岁2.病史:1)主诉：以“头晕，腹痛15小时，昏迷4小时”入院2)15小时前患儿无明显诱因出现头晕，诉有腹痛，为脐周疼痛，自觉胸闷，无发热、呕吐、抽搐、头疼、眩晕、肢体瘫痪的症状，当地诊所给予输注“清开灵、葡萄糖”等药物治疗（具体不详），输液期间患儿精神差，嗜睡状，唤醒后诉口渴，小便正常，症状无改善，4小时前就诊于我院，即出现昏迷，无法唤醒，行肝、胆、胰、脾、双肾及输尿管、膀胱彩超未见明显异常，行头颅CT未见异常，家属为求进一步治疗急来我科，以“意识障碍昏迷待查”收入。3.体格检查：体格检查：昏迷状，压眶无反应。心率105次/分，体温不升，呼吸26次/分，血压107/62mmHg,四肢末梢凉。瞳孔双侧等大等圆，对光反射不明显。深大呼吸，有吸气三凹征，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。服软，壁反射未引出。腱反射未引出，病理反射未引出。定义由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，以致水、电解质、酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。诱因•急性感染•胃肠疾病（呕吐、腹泻等）•创伤，手术•胰岛素不适当的减量或者突然中断治疗•CSII使用不当或发生故障•精神应激•有时可无明显诱因发病机制激素异常胰岛素水平降低（绝对或者相对）拮抗激素增加（绝对或者相对）代谢紊乱•严重脱水•电解质代谢紊乱•多脏器病变临床表现三多一少症状加重•糖尿病症状加重烦渴、尿量增多、疲倦乏力等•消化系统症状食欲不振、恶心、呕吐、饮水后也可出现呕吐•呼吸系统症状酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）•神志症状有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎靡。健5出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，甚至昏迷。•其他广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现屈光不正。•脱水症状脱水量超过体重5%时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重15%以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。特殊症状腹痛（特别是儿童）低热白细胞升高实验室检查•血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上）•血象升高•HCO3下降•尿糖强阳性•尿酮体阳性•血酮体定性强阳性，定量＞5mmol/L•电解质紊乱•血钾或血钠：正常、升高或降低诊断标准•高血糖（血糖＞13.9mmol/L）•酮症•酸中毒（PH＜7.3，HCO3＜15mEq/L）治疗原则•及时•合理•个体化治疗•大量补液•小剂量（速效）胰岛素•适度补碱（PH＜7.1）•高度重视电解质紊乱•积极防治感染•注重诱发和并发症的处理诱发病和并发症的处理•休克•严重感染•心力衰竭、心律失常•肾衰竭•脑水肿•胃肠道护理1、基础护理：立即协助患者绝对卧床休息（昏迷者取平卧位，头偏向一侧，维持呼吸道通畅），吸氧，注意保暖，积极预防肺部、泌尿系统感染及压疮。2、快速建立两条静脉通路：一条用于输入胰岛素，另一条用于大量补液，抗感染，纠正电解质紊乱及酸碱失衡。3、合理安排补液量、速度和顺序：通常首先使用NS，补液总量按原体重10%估计，开始时补液速度应较快。对年老、有心脏病变者，应在中心静脉压监护下调整输液速度及输液量，当血糖降至13.9mmol/L左右时改用5%GS。4、及时正确使用胰岛素：采用小剂量（速效）胰岛素治疗方案（0.1u/h/Kg），以血糖下降速度一般每小时降低3.9-6.1mmol/L为宜。根据血糖情况随时调整胰岛素剂量和滴速。5、纠正电解质和酸碱平衡紊乱：根据血钾、心电图、尿量（＞40ml/h）等，掌握补钾的时间及量，做到见尿补钾，点滴速度不宜过快，浓度不得大于3%，切忌靜推，不得渗出血管外；轻症者补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱，当血PH低至7.1-7.0时才给适量碳酸氢钠。6、鼓励患者饮水：不能主动饮水者，可通过胃管补充温开水，以后根据血液电解质检查结果，补充...
