特发性低促性腺激素性性腺功能减退症VIP免费

特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（IHH）定义•因先天性下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）神经元功能受损，合成分泌或作用障碍，导致垂体分泌促性腺激素减少，进而引起性腺功能不足，称为IHH，又称先天性低促性腺激素性性腺功能减退症（CHH）。•根据患者是否合并嗅觉障碍细分为两大类：卡尔曼综合症：伴有嗅觉受损嗅觉正常的IHH：嗅觉正常临床表现病因学目前已确认20余种基因可导致IHH，包括引起X-连锁遗传型KS的KAL-1基因、引起X-连锁先天性肾上腺发育不良和低促性腺激素性腺功能低下的DAX1基因、垂体转录因子相关的基因(HESX1、SOX2、SOX3、PROP1、LHX3)、与GnRH加工和释放相关的基因(SF-1、prohormoneconvertase-I)、GnRH受体基因(GnRHR)、促性腺激素基因(LH、FSH)和与肥胖相关的基因(Leptin/R)等临床表现•1.第二性征不发育和配子生成障碍：约90%的患者的喉结小，阴毛和腋毛缺如，少数患者可有少量阴毛生长(Tanner阴毛Ⅱ期)，可有小阴茎、隐睾和输精管缺如。•2.骨骺闭合延迟：80%的患者骨龄落后于实际年龄。•3.嗅觉障碍：40%有嗅觉缺失或嗅觉减退。•4.其它：20%有男子乳腺增生。还可伴发其他躯体或器官异常，如面颅中线畸形：兔唇、腭裂、腭弓高尖和舌系带短。神经系统异常：神经性耳聋、眼球运动或视力异常、红绿色盲、小脑共济失调、手足连带运动和癫痫。诊断睾酮替代治疗•初始口服十一酸睾酮胶丸：40mg每日1-3次；或十一酸睾酮注射剂125mg肌内注射每月1次；•6个月后增加到成人剂量：十一酸睾酮胶丸：80mg每日2-3次；或十一酸睾酮注射剂250mg肌内注射每月1次；•对<18岁因小阴茎就诊患者：短期小剂量睾酮治疗（十一酸睾酮胶丸：40mg每日1-2次，3个月）睾酮替代治疗•疗效：用药6个月以后可有明显男性化表现，2-3年可接近正常成年男性化水平。•随访：起始2年内2-3个月随访1次，监测第二性征、睾丸体积、促性腺激素和睾酮变化。此后每年随诊。如睾酮体积有进行性增大，应停药观察，警惕下丘脑垂体性腺轴功能逆转为正常的可能性。HCG+HMG治疗•剂量和方案：先肌内注射HCG2000-3000IU，每周2次，共3个月。期间调整HCG剂量，尽量使血睾酮维持在10.41-17.35nmol/L（300-500ng/dl）；•之后添加肌内注射HMG75-150IU每周2-3次•为提高依从性，可将HCG和HMG混溶于生理盐水中肌内注射每周2次HCG+HMG治疗•随访：间隔2-3个月随访1次，需监测血睾酮和β-HCG水平，睾丸体积和精液常规。•如治疗过程中睾酮水平均低于3.47nmol/L（100ng/dl）或治疗2年期间睾丸体积无进行性增大且精液中不能监测到精子可考虑停药或试用脉冲式GnRH治疗。脉冲式GnRH治疗•GnRH（戈那瑞林）10ug/90分钟，带泵3天后如血LH≥1IU/L，提示初步治疗有效，如LH无升高提示预后不佳。此后每月随访1次，监测FSH、LH、睾酮和精液常规，调整剂量和频率，尽可能将睾酮维持在正常中值水平。稳定后可3个月随访1次。雌孕激素替代治疗•参考方案：起始小剂量雌激素（戊酸雌二醇0.5-1mg1次/天，6-12个月；然后增加至2mg1次/天，6-12个月；如乳腺发育和子宫大小接近或达到成年女性水平随后可行周期性雌孕激素联合治疗：戊酸雌二醇2mg1次/天*11天，戊酸雌二醇2mg+醋酸环丙孕酮1mg*10天，停药期间可有撤退性阴道流血）治疗前2年间隔2-3个月随访1次，观察乳腺、子宫大小变化，此后6-12个月随访1次。促排卵治疗•脉冲式GnRH治疗：戈那瑞林10ug/90分钟，间隔2-3个月随访1次，监测促性腺激素、雌二醇、孕酮、子宫体积、卵巢体积和卵泡数目。警惕卵巢过度刺激和卵泡破裂风险。•或在辅助生育转科医生指导下行促性腺激素促排卵治疗。逆转•约3%-20%的患者在长期治疗过程中，下丘脑-垂体-性腺轴功能可自主恢复到正常，称为逆转。•诊断时基础状态或兴奋试验LH水平较高，基础睾丸体积相对较大是将来发生逆转重要指标。•对内源性LH≥1IU/L的患者应间断停药观察自主性性腺轴功能是否启动，必要时重复兴奋试验评价轴功能状态。ThanksThanks