院外会诊申请书XX县区第三医院院外专家会诊申请书患者姓名_________性别____年龄____科室_______床号____病案号______入院诊断：____________________________________________________________我自愿申请院外专家来院对我院患者进行会诊1、申请院外专家会诊原因：（1）进一步明确诊断；（2）来院治疗、手术。2、申请专家：__________________________医院，____________医师，职称______________。3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。_____________________________________________________________________申请人签字：日期：年月日时分（患者家属请附有效证件材料）_____________________________________________________________________科室意见：主治医师：科主任：日期：年月日时分_____________________________________________________________________医务科意见：科主任：日期：年月日时分备注：_____________________________________________________________第1页共1页
