下载后可任意编辑 备案编号： 山东省建筑工程安全施工措施备案申 请 表工程名称：工程地址：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：山 东 省 建 设 厅 制- 1 -1下载后可任意编辑 填 表 说 明1、本表一式五份：建设单位、监理单位、施工单位各一份，安全监督机构及备案机关存档各一份
2、建设单位提供的安全施工措施备案资料，一式三份，建设单位、施工单位、安全监督机构各一份
3、建设单位应按规定程序审核，并加盖相关单位及审批单位公章
建设单位申报意见一栏应填写“经审查符合要求，同意申报”或“不符合要求，不同意申报”
4、安全监督机构审批意见一栏应填写“同意备案”或 “不予备案，申请材料退回”
- 2 -2下载后可任意编辑- 3 -工程名称工程地址建筑面积工程造价计划开、竣工日期结构形式层数高度建设单位名称项目代表资质等级证书编号联系电话勘察单位单位名称法人代表资质等级证书编号联系电话设计单位名称法人代表资质等级证书编号联系电话监理单位单位名称项目总监资质等级证书编号联系电话施工总承包单位单位名称法人代表资质等级证书编号项目经理安全生产许可证编号联系电话分包单位名称法人代表资质等级证书编号项目经理安全生产许可证编号联系电话分包单位名称法人代表资质等级证书编号项目经理安全生产许可证编号联系电话分包单位名称法人代表资质等级证书编号项目经理安全生产许可证编号联系电话3下载后可任意编辑建设工程安全施工措施审查情况提 供 备 案 资 料备 案 情 况1建设单位项目负责人及安全管理人员花名册2建筑施工现场周边环境安全评估表3建设单位确定的安全措施费用计划及费用拨付、投入使用证明4建设单位做出的不对施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求以及不压缩合同约定工期的承诺
5工程监理单位监理人员花名册及其资格证书6安全生产许可证7工程项目安全管
