危重病人镇静与镇痛管理ICU黎利华目录镇静镇痛概念镇静镇痛目的镇静镇痛指征镇静在ICU中的应用及效果的评价标准常用镇静镇痛药物及副作用并发症镇静、镇痛概念•镇静镇痛是指应用合适的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应急反应一击人机对抗等不良反应情况，减少并发症的发生，加速患者的康复，同事也有利于各种治疗和监测的实施。镇静、镇痛基本目的重症病人获得重复的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分•在无痛的基础上驱除焦虑产生催眠和遗忘1.消除或减轻疼痛2.消除心理应激反应3.减轻植物神经功能絮乱4.保障机械通气的顺利实施与撤离5.保证和改善睡眠6.完成床边护理、诊断与治疗镇静、镇痛的指征（一）疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因感情痛苦而产生的一种不适的感觉。镇痛是为了减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤及采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，从不痛到疼痛难忍镇静、镇痛的指征（二）焦虑：一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态。50%以上ICU病人可能出现焦虑症状。减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛完善环境和使用镇痛药物等。因此焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静镇静、镇痛的指征（三）躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一直伴随着争扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的病人发生过躁动。引发焦虑的原因均可以导致躁动。1.在充分驱除可逆诱因的前提下，躁动的病人应尽快接收镇静治疗2.为改善机械通气病人的舒适度和人机同步性，可以给予镇静镇痛治疗3.为提高诊疗操作的安全性和依从性，可以预防性采取镇静镇痛。镇静、镇痛的指征（四）谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。不适当的使用镇静镇痛药物可加重谵妄症状睡眠障碍：睡眠是人体不可或缺的胜利过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。在ICU内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物改善睡眠。镇静ICU中的应用及效果的评价标准1.镇静治疗的适应证：①全身麻醉未醒②机械通气不耐受③躁动综合征④刺激性操作⑤诱导睡眠2.镇静药物的选择：ICU理想的镇静药物应具备一下条件：镇静镇痛理想药物ICU理想镇静剂特征作用迅速、且持续时间可预测镇静程度易控制对呼吸、循环、消化系统影响小，具有多种代谢途径药物在体内无积蓄，具有拮抗剂有遗忘作用兼有镇静、抗焦虑作用治疗简单、药供方便、价格低廉Ramsay镇静评分系统分数描述1焦虑、不安静，躁动不安2病人安静配合，有定向力3嗜睡能听从指令4睡眠状态，轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5叩眉间或大声听觉刺激，呼吸，反应迟钝6深睡状态，呼唤不醒是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。被认为是最可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同镇静水平镇静在ICU中的应用及效果的评价标准•其中2~4分镇静满意。5~6分镇静过度。临床上镇静状态保持在2~4分较好，我科较常使用的镇静药有力月西及丙泊酚，且力月西较常有持续汞入。治疗措施（一）非药物治疗与患者交谈保持昼夜节律安静与放松的环境放松方法音乐方法治疗措施（二）药物治疗：常用的镇静剂1.安定2.咪达唑仑3.吗啡4.舒芬太尼5.右美托咪啶6.丙泊酚护理（一）•1生命体征监测镇静类药物对心血管及呼吸有抑制作用，应严格观察生命体征，尤其是呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。如果有异常，及时处理。•2药物速度的调整严格控制输液速度，尽可能使用最小剂量持续泵入，在患者躁动加强时可仙快速推进2~4ml，然后确定一个维持量。每天定时中断镇静治疗，评估患者镇静和焦虑程度，调整药物的用量护理（二）•3静脉通路的选择安定静注或肌注时易形成静脉血栓。安定用水或者生理盐水稀释可产生白色雾状，但不影响其药效。咪唑安定静脉注射，采用微量泵注射，尽可能单独一路，不可与甘露醇一起输入。使用丙泊酚持续静脉注射时需专用的静脉内导管或经中心静脉给药，防止静脉炎的产生。•4严格无菌操作由于丙泊酚是一种脂肪乳剂，有利于微生物...
