危重患者的气道管理ICU二科李晓林•气管插管的管理和并发症•气管切开的管理和并发症气管插管的管理和并发症插管定位•插管后，应使用呼气末二氧化碳检测器或食管检测设备立即确认ETT插入了气道而非食管内•胸片以评估ETT末端的位置。首选位置是气管隆嵴上2-6cm处•定期重新评估•ETT位置不当可表现为大量的气道漏气隆突声门套囊压力•套囊压力应维持在25-30cmH2O(18-25mmHg)•在峰值气道压较高时，需要采用较高的最低套囊压力以防漏气。•峰值气道压超过48cmH2O时，套囊压力需要超过30cmH2O才能防止漏气插管并发症独立危险因素：3次或以上插管尝试在普通病房或急诊室插管Ⅲ或Ⅳ级气道显露。ThemodifiedMallampaticlassificationfordifficultlaryngoscopyandintubationclassIispresentwhenthesoftpalate,uvula,andpillarsarevisible;classIIwhenthesoftpalateandtheuvulaarevisible;classIIIwhenonlythesoftpalateandbaseoftheuvulaarevisible;classIVwhenonlythehardpalateisvisible.ETT相关的并发症•喉损伤-喉水肿、黏膜溃疡、肉芽肿、声带麻痹原因：导管留置时间较长(定义从≥36小时到≥3日各不相同)、创伤性插管、插管时未用肌肉松弛药、大管径ETT(男性中>8mm，女性中>7mm)、误吸及存在鼻胃管ETT相关的并发症•吞咽障碍原因：气管导管留置时间过长、围手术期脑血管事件及围手术期脓毒症ETT相关的并发症•气道狭窄原因：ETT套囊压力较高ETT相关的并发症•气管食管瘘危险因素：ETT套囊压力较高、高气道压、ETT过度活动和机械通气时间过长评估：用水溶性对比剂拍摄食管X线片，食管镜检查和/或支气管镜检查保守治疗：将ETT套囊置于瘘口远侧、抬高床头和频繁吸引。通过插入一根空肠造口管进行喂食加一根胃造口管以吸出胃内容物ETT相关的并发症气管内套囊漏气原因：气囊充气不足ETT向头侧移动口胃管/鼻胃管位置不当ETT与气管内径不符和高峰值气道压引起套囊刺破ETT相关的并发症鼻窦炎危险因素：气管插管、鼻腔革兰阴性微生物定植，以及通过鼻胃管进行肠道喂养微生物学：导致医院内鼻窦炎与导致VAP或医院获得性肺炎的病原体是相似的：金黄色葡萄球菌、链球菌属、假单胞菌属和其他革兰阴性杆菌，革兰阴性杆菌可能导致了约一半的医院内鼻窦炎病例ETT相关的并发症生物被膜包裹入耐抗生素生物被膜的细菌可在插管后数小时内粘附到ETT内表面。这种生物被膜会缩窄ETT的管腔，并可能促使发生VAP和呼吸机相关性气管支气管炎ETT相关的并发症气管支气管炎•发热(>38℃)•无其他可辨识的发热原因•新发咳痰或咳痰增加•气管内抽吸物培养阳性•无放射影像学浸润和肺炎证据气管切开的管理和并发症气管切开术与气管内导管相比，气管切开可降低呼吸功、改善患者的舒适度。然而，目前没有明确证据表明气管切开可降低误吸或医院内肺炎的风险。气管切开术•时机机械通气的最初7-10日内，通常不进行气管切开。依据：早期气管切开并未被证实有益，并可能导致不必要的手术，而且在本可撤管的患者中，可能导致其接受过长的机械通气。气管切开术•禁忌证年龄小于15岁，无法纠正的出血倾向，因血肿、肿瘤、甲状腺肿大或既往颈部手术遗留的疤痕导致的颈部严重变形；已确诊的或临床疑似的气管软化；存在颈部软组织感染的证据；导致体表标志不明显的肥胖和/或短颈；因颈椎融合、类风湿关节炎或其他造成颈椎不稳定的因素导致的无法伸颈气管切开术•并发症皮下气肿1.4%气胸0.8%气管阻塞——声门之下、气管切口之上气管的狭窄，处理：放置一根更长的气切管、手术干预、或放置一个气管支架气管动脉瘘<1%气管切开术更换气切套管时机手术放置插管的，3-7日；经皮扩张气管切开，10-14日气管切开术拔管时机没有上气道阻塞具有分泌物的能力具备有效咳嗽的能力谢谢
