未预料困难气道病例分析副标题前言▪困难气道是指具有5年以上临床经验的麻醉医师，在面罩通气或气管插管时遇到困难的情况，90%以上的困难气道可通过术前评估发现。▪对已预测的困难气道，有准备、有步骤地处理将显著提高患者安全性，反之，若在麻醉诱导时才临时发现患者存在困难气道会增加患者的麻醉风险。病例介绍▪患者，男，58岁，65kg，体质指数（BMI）22.49。▪主诉：反复鼻塞、头痛伴流涕30年，加重伴嗅觉减退半月余。▪现病史：患者于入院前30年无明显诱因出现鼻塞伴头痛，流脓涕，呈黄色，伴有臭味。自行滴鼻治疗，上述症状可缓解，每逢感冒后加重。入院前半月余上述症状加重，并出现嗅觉功能减退。病例介绍▪既往史：患者平素体健，无既往疾病史；有颈椎间盘切除伴椎板切开术既往手术史；无既往传染病史；无既往外伤史；无既往输血史；无既往过敏史；预防接种史不详。入院情况▪体格检查▪体温（T）36.4℃，心率（P）84次/分，呼吸（R）21次/分，血压（BP）99/62mmHg，鼻中隔偏曲，通气差，黏膜充血、水肿，可见大量脓性分泌物附着，鼻腔内可见淡粉色荔枝样新生物，鼻甲肥大，未发现其他阳性体征。入院情况入院诊断（1）慢性鼻窦炎；（2）鼻中隔偏曲；（3）鼻息肉；（4）慢性鼻炎。入院情况▪实验室检查▪凝血常规、血常规、尿常规、糖化血红蛋白测定、生化全套+心肌酶+C反应蛋白+同型半胱氨酸、血气及电解质分析组套，均未见明显异常。入院情况▪物理检查▪X线胸片、心电图：未见异常。▪肺功能：轻度限制性肺通气功能障碍；残气正常，残总比重度增加；弥散功能正常。▪心脏彩超：房室腔大小正常；左室舒张功能减低；左室收缩功能正常。入院情况▪拟行手术：鼻内窥镜下全组鼻窦开窗术+鼻中隔偏曲矫正术+鼻内病损切除术+下鼻甲等离子消融术。术前评估（1）询问病史：慢性鼻炎多年，既往行颈椎手术，无其他特殊病史；（2）气道评估：未发现肥胖、小下颌、门齿突出等提示气道处理困难的特殊体征；（3）心功能分级：I级；（4）ASA分级：II级；（5）麻醉方式选择：全麻气管插管。麻醉过程▪19:25患者入手术间，开放静脉通道，行常规监测：BP128/80mmHg，P82次/分，R19次/分，血氧饱和度（SpO2）95%。▪19:45预充氧后行全麻诱导：静脉推注盐酸戊乙奎醚1mg、咪达唑仑3mg、舒芬太尼30μg、依托咪酯20mg、顺阿曲库铵12mg，3min后，患者下颌松弛，进行气管插管。插管经过▪麻醉诱导后，面罩通气阻力较大，双侧胸廓起伏度较小，SpO299%~100%，使用普通喉镜暴露声门困难，看不到会厌和声门，试插3次均未成功，继续托下颌面罩正压通气，紧急求助上级医师。插管经过▪上级医师先后用可视喉镜、可视硬镜插管，均未成功，遂放弃插管，唤醒患者。置入口咽通气道，继续托下颌面罩通气，通气阻力仍较高，（SpO292%以上，生命体征基本平稳），等待患者苏醒。▪诱导后约1.5h，患者仍未苏醒，急查血气分析，显示：pH6.976，二氧化碳分压（PCO2）升高且测不出数值，氧分压（PO2）141mmHg，K+4.7mmol/L。插管经过插管经过▪与家属沟通后，行紧急气管切开术，术后患者逐渐苏醒，呼之能应，带管辅助呼吸送ICU。插管经过追问病史▪第一次手术：既往患有寰枢关节脱位、小脑扁桃体疝，于2010年在北京301医院行手术治疗，在全麻气管插管下做的经口齿状突切除术。追问病史追问病史▪第二次手术：术后出现肺部感染伴呼吸困难，行气管切开，痊愈出院，未见呼吸困难。3个月后，在全麻气管插管下行后路环针融合术（髂骨移植）。▪外伤后：2017年，患者因外伤后出现上肢肌力减退，呈共济失调步态，张口度受限，不能长时间平卧，进食有哽噎感。诊断为颅底凹陷、环枕融合并颈髓受压。追问病史追问病史▪重新进行气道评估追问病史追问病史追问病史该患者是否存在颅底凹陷导致的困难气道？▪通过查阅文献，发现重庆医科大学附属第一医院麻醉科曾经报道过一篇颅底凹陷症所致困难气道1例。追问病史病例讨论▪颅底凹陷症是一种发生于颅颈交界区域的疑难病，包括先天性和后天性两种。先天性颅底凹陷主要由先天骨质发育不良所致，多数患者进展缓慢，仅在影像学检查时发现。后天性颅底凹陷症多由外伤、肿瘤等造成。▪主...
