下载后可任意编辑建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产考核申请表申请人姓名： 张 某 某 企业名称： 中铁十七局集团第二工程有限公司 人员类别：□企业主要负责人□项目负责人√专职安全生产管理人员申请类别：□首次申请 √延期申请 申请时间： 2011 年 1 月 1 日陕西省建设厅制1下载后可任意编辑填 写 说 明1、本表用于建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员首次申请或者申请延期安全生产考核合格证书；2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印；本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写，如遇没有的项目请填写“无”；3、申请表中选项前有“□”的，请按实际情况在“□”中打“√”；4、“工作简历”应按时间顺序填写，最多填 5 项；5、“个人申请情况”栏目中“从事专业”：企业主要负责人和专职安全生产管理人员按企业主项资质填写，项目负责人按本人实际负责工程的专业性质填写。6、本表可在陕西建设网（http://www.shaanxijs.gov.cn）下载后用A4 纸打印。2下载后可任意编辑基 本 情 况姓 名张某某性别男出生日期1970-12-13照 片身份证号 142202400000000000联系电话135********职务或岗位B 证填项目经理或 C 证填专职安全管理人员所在企业名称 中铁十七局集团第二工程有限公司联系电话029-62827227企业注册地址陕西省西安市主项资质等级公路工程施工总承包壹级毕业院校****学院毕业时间20**-07专业**学历**职称工程师参加安全生产知识考试时间 2010-12-18成绩合格累计从事安全生产管理年限接受安全教育、培训及考核情况每年接受企业年度安全生产知识培训四十学时，并考核合格。工 作 简 历序号聘用起止时间工作单位工作岗位1经历填三行以上23453下载后可任意编辑安全生产管理能力考核情况本岗位安全生产管理能力个人小结根据个人岗位实际填报安全生产受表彰情况无安全生产受处罚情况无企业对安全生产管理能力考核意见该同志安全生产管理能力较强，工作仔细负责，经公司安全培训教育考核合格。4下载后可任意编辑申请及审核情况个人申请情况个人类别： □ 企业主要负责人 从事专业： 公路 □ 项目负责人√ 专职安全生产管理人员签字： 年 月 日企业考核意见考核合格，同意申报延期。（公章）2011 年 1 月 1 日初审部门审核意见（公章）年 月 日省建设厅审核意见（公章）年 月 日证书编号陕建安 C[2024]0000***号有效期年 月 日至 年 月 日5
