误诊与临床思维（急诊）龙岗中心医院急诊科凌涛主要内容：一、误诊的原因二、临床思维与误诊三、急诊病人的特点四、急诊医师临床思维流程误诊与临床思维（急诊）一、临床误诊的原因1、病人因素：故意隐瞒、夸大病情；个人文化、语言表达、体验的差异等。导致病因、病史、主诉的模糊性。2、临床因素：症状和体征的模糊性、实验室及辅助检查结果的模糊性。3、医生的因素：医生的理论知识与经验；医生的临床思维因素。二、临床思维与误诊1、习惯性思维：2、片面性思维：3、表面性思维：4、静止性思维：5、唯仪器论思维：1、习惯性思维：•先入为主，主观臆断。•有的医生长期接触和处理某种疾病，对这些疾病的诊治形成了一种定势。•例如：25岁，女性，因咽痛、咳嗽10天就诊，血常规、胸片正常。初诊诊断上呼吸道感染。追问病史：患者曾有卡到鱼刺。转耳鼻喉科检查诊断咽喉异物。•中年男性，因感冒使用左氧3天，头两晚表现为失眠，第三天下午出现兴奋，躁狂，攻击倾向入院。无基础疾病，家族无精神病史，神经系统体查无异常，头部ct无异常，生化检查无异常。神内考虑：脑炎？拟行腰穿检查，因不能配合请ICU会诊。收入ICU，考虑药物性脑病，给予冬眠镇静，补液利尿治疗一天后完全恢复。药品说明书:喹诺酮类抗生素可以导致颅内压升高和中枢神经系统刺激症状，从而引起震颤、躁动、焦虑、头晕、意识模糊、幻觉、妄想、抑郁、恶梦、失眠，极少数情况还可导致患者产生自杀的念头或行动。2、片面性思维：•以偏概全或知识面过窄。抓住一点，不及其余。•医学的分工日益精细，在临床医生中逐渐形成了“分科思维”，习惯于以本科的病种概念来分析、判断与处理疾病。会诊追问病史：患者曾在诊所输头哌舒巴坦7天。诊断明确为双硫仑反应。经补液对症治疗好转。85岁男性，喝1两酒后神志不清入院，体查：BP70/40mmHg，心率140次，面色潮红，房颤，既往冠心病史，血常规，血糖、肝肾功能，心肌酶，降钙素原，均正常，头部CT脑萎缩。神内考虑昏迷查因：脑干栓塞？心内科考虑心源性休克？•认识的任务在于透过现象抓住本质。现象是外在的，可见的，直观的，而本质则是要靠抽象思维来把握的。•72岁男性，既往因腹胀在外院反复就诊2年。有肝炎病史。诊断：肝硬化腹水，心包积液，心动过缓，混合痣，高血压。•本次因痔疮出血来我院就诊。Hb87g，白蛋白39g，肌苷133，腹腔大量积液。3、表面性思维：追问病史有乏力，怕冷，便秘，皮肤脱屑，反复颜面下肢水肿，查体表情淡漠，面色姜黄，懒言少语，心率45/分，完善甲状腺功能，T3、T4明显低下。诊断为：甲状腺腺功能减退。例如：女，46岁。因腹泻2个月余就诊，每日腹泻4～5次，大便呈糊状稀便，无腹痛及里急后重感。外院多次就诊，血常规、肝肾功能、电解质无异常，心电图：窦性心动过速。每次均诊断为“慢性肠炎”，服药均无明显效果。要求肠镜检查来我院。心率113次/min。化验T3、T4均升高，最后确诊为“甲状腺功能亢进症”。•疾病都是一个发展变化的病理过程，因而，作为对于疾病认识的临床诊断也是一个发展变化的过程。因此不能固守初见，一成不变。•50岁女性，室间隔膜部瘤体外循环术后，术后血压多巴胺12ug/kg.min维持在90-100mmHg,2小时后血压进行性下降，桡动脉压40/20mmHg。查心包引流350ml,Hb11.2。彩超未见心包填塞。考虑低心排综合征，予快速补液，加用去甲肾上腺素，多巴酚无效，加用肾上腺素，米力农，停去甲，多巴胺仍然血压不升。4、静止性思维改变思路：输白蛋白，输血。行picco监测示全心舒张末容积指数523偏低，外周血管阻力低。输血后血压逐步稳定。再次查Hb7.5。证明为失血性休克。第二天出现解黑便数次，考虑并发应激性溃疡出血。5、唯仪器论思维：•过份夸大和依赖仪器的检测功能，过高的评价所谓的特异性检查，甚至代替临床思维的现象。•65岁男性，咳嗽气促1周外院转入。2月前右股骨骨折手术。查：T38.2℃，P102次，R22次，BP108/65mmHg,肺部未闻及啰音，右下肢轻度浮肿。肺部CT平扫提示右下肺模糊斑片影，D二聚体正常。诊断肺炎。三、急诊病人的特点•病人流动性大，停留时间短•突发性，起病急，涉及疾病谱广泛•无心理准备...
