消化性溃疡诊疗指南解读(2016年西安)概述消化性溃疡(pepticulcer):在各种致病因子的作用下,黏膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡,常发生于食管-胃-十二指肠-胃肠吻合口、美克尔憩室(含胃黏膜);溃疡的形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关;溃疡VS糜烂:溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层流行病学常见病:世界性分布,约10%的人口患病率;发病率:我国南方﹥北方,城市﹥农村,DU>GU,男性>女性;十二指肠溃疡(DU)好发于青壮年,胃溃疡(GU)的发病年龄平均晚十年;秋冬和冬春之交远比夏季常见;病因和发病机制机制——“失衡学说”胃十二指肠的侵袭因素黏膜防御-修复因素的失衡;病因:HP感染;胃酸和胃蛋白酶;NSAID和阿司匹林的使用;其他药物:激素,抗凝药,抗肿瘤药物;其它:烟酒,遗传,心理应激及胃十二指肠运动异常;病理GU(胃溃疡)多发于胃角和胃小弯。DU(十二指肠溃疡)多发生在十二指肠球部,前壁常见。临床表现可无症状,或以出血、穿孔等并发症作为首发症状;上腹痛为主要症状慢性过程(数年或数十年)周期性发作(发作期与缓解期交替,常有季节性)节律性(餐后痛或饥饿痛)并发症消化道出血;穿孔;幽门梗阻;癌变?胃溃疡与胃癌的发生成正相关;病理学角度,胃溃疡是否癌变尚无定论;消化道出血幽门梗阻实验室及辅助检查(一)Hp检测(1)侵入性检测:胃镜+活检;a、快速尿素酶试验:首选。b、组织学检查:可直接观察Hp。c、粘膜涂片染色镜检:d、Hp培养和PCR检测:技术要求和费用较高,主要用于科研。(2)非侵入性检测:a、尿素呼气试验:b、血清Hp抗体(IgG)测定:(二)胃镜检查和粘膜活检溃疡分期:活动期(A1+A2)愈合期(H1+H2)瘢痕期(S1+S2)实验室及辅助检查活动期(A期):(1)活动Ⅰ期(A1期)溃疡:溃疡底部有较厚白苔,也可有血凝块,周围黏膜肿胀但无黏膜皱襞集中,尚无新生上皮。合并活动性出血的溃疡一般应列为A1期溃疡。(2)活动Ⅱ期(A2期)溃疡:溃疡底部白苔已经平坦清洁,周边反应性炎症性水肿减轻,周围黏膜皱襞开始集中,开始出现红色点状新生上皮,(二)胃镜检查和粘膜活检溃疡分期:活动期(A1+A2)愈合期(H1+H2)瘢痕期(S1+S2)实验室及辅助检查愈合期(H1+H2)(1)愈合Ⅰ期(H1期)溃疡:溃疡底部白苔变薄,面积明显缩小,并有黏膜皱襞向溃疡集中,四周有上皮再生形成的红晕。(2)愈合Ⅱ期(H2期)溃疡:溃疡底部仅有少量白苔,周边黏膜皱襞集中像明显,再生上皮进一步加宽。H1期与H2期的区别在于后者溃疡已接近完全愈合,但仍有少许薄白苔残留。(二)胃镜检查和粘膜活检溃疡分期:活动期(A1+A2)愈合期(H1+H2)瘢痕期(S1+S2)实验室及辅助检查瘢痕期(S1+S2)(1)红色瘢痕期(S1期)溃疡:溃疡白苔基本消失,缺损黏膜已完全被再生上皮覆盖,再生上皮发红,呈星栅状放射样排列,中心可见白色纤维素生成的瘢痕。(2)白色瘢痕期(S2期)溃疡:黏膜基本修复愈合平坦,或虽有黏膜皱襞集中但已不充血,可见线状或星状白色纤维素生成的瘢痕。综上所述,在活动期,以厚苔为主要特征,伴周边黏膜肿胀;在愈合期,以薄苔为主要特征,溃疡四周出现较明显的红晕及粘膜皱襞集中;瘢痕期则白苔消失。(三)胃液分析:排酸量的检测;(四)胃功能三项(五)钡餐实验室及辅助检查鉴别诊断(一)胃癌中年以上患者近期出现上腹痛、上消化道出血、消瘦等临床表现,胃镜检查见癌性溃疡,病理活检可确诊。(二)功能性消化不良胃和十二指肠功能紊乱引起的症状,而无器质性疾病的一组临床综合征,X线、内镜检查为阴性结果。鉴别诊断(三)慢性胆囊炎和胆石症右上腹疼痛,疼痛与进食油腻食物有关,可伴有发热、黄疸,B超、内镜或ERCP有助鉴别。(四)胃泌素瘤胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致,肿瘤一般很小(<1cm),生长缓慢,半数为恶性;多发性溃疡;溃疡发生于不典型部位,难治;高胃酸分泌,血清胃泌素>200pg/ml。治疗解除症状消除病因愈合溃疡防止复发和避免并发症(一)一般治疗:规律生活、劳逸结合;戒烟酒;避免刺激性食物的摄入;治疗(二)药物治疗1、根除Hp治疗:溃疡基本治疗;a.严格指征;b.HP根除与否需要评估(警惕假阴性);c.治疗多次失败再治,结合药敏及“择期...