下载后可任意编辑附件五：建设项目竣工环境保护验收申请表(电磁辐射和电磁感应影响为主的项目) 建设单位 (盖章) 项目负责人 环 保 部 门填 写收到验收申请表日期编 号1下载后可任意编辑国家环境保护总局制说 明1．本验收申请表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》（国家环境保护总局令第 13 号）制定。2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前由建设单位按要求填写。3．表格中未尽事宜可以另加附页补充说明。4．在封面页上建设单位需加盖公章。5．本表属国家级审批的项目一式 6 份，属省级审批的项目一式 5 份。6． 本表主送负责建设项目竣工环境保护验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。 2下载后可任意编辑表一建设项目名称行业主管部门行业类别 建设项目性质新建□，改扩建□，技改□，迁建□（示以√）环境影响报告表审批机关、时间及批准文号审批机关：审批时间：批准文号： 初步设计审批机关 及批准文号、时间审批机关：审批时间：批准文号：投资总概算 （万元）其中环保投资 （万元）所占比例 %实际总投资 （万元）其中环保投资 （万元）所占比例 %实际环境保护投资电磁辐射万元废水治理万元废气治理万元噪声治理万元固废治理万元绿化、生态万元其它万元 环境影响报告表编制单位 初步设计单位 环境保护设施施工单位 开工日期投入试生产日期 环境保护验收监测单位年工作时小时/年工程内容及建设规模、主要工作发射功率与年运行时间：3下载后可任意编辑表二产生电磁能的设备名称无线电台执照设备型号电磁兼容性能认证（可暂缺）广播电视或通信发射电磁辐射设施发射设备发射台（或节目）名称运行功率(kW)工作频率(kHz)（雷达）调制方式雷达占空比数量（台）工作时段发射天线发射天线形式极化方式天线方位角及仰角增益架设高度（与地基）(m)综合实际运行总功率(kW)规划运行总功率(kW)工业科研医疗电磁能设施技术性能输出功率(kW)工作频率(kHz)电压(kV)能量输出形式设备加工对象其他强电设施轻轨铁道或高压输电线路直流或沟通电压(kV)电流(A)工作频率(Hz)道（线）路总长度(km)变电站或换流站最高电压(kV)额定功率(kW)类型（地上、地下）表三4下载后可任意编辑涉及的环境敏感目标及影响：消除电磁场对环境影响的主要措施：投资（万元）落实情况及实施效果注：消除环境影响的主要措施包括：（1）时间防护：提供缩短在电磁辐射或电磁场中的...
